近日，我局會同財政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于省本級開展基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），為便于大眾知曉，理解政策相關(guān)條款，現(xiàn)解讀如下：
??? 一、《實施意見》出臺背景
??? 2021年，我局會同財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于省本級開展基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕11號），于2026年4月1日到期?，F(xiàn)結(jié)合國家醫(yī)保局的最新要求，以及省本級自2021年至今開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費實際情況，對川醫(yī)保規(guī)〔2021〕11號文件進行了修訂完善，形成了《實施意見》。
??? 二、《實施意見》主要修改部分
??? （一）執(zhí)行《四川省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）分組目錄》分組目錄。
??? 理由：根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）“在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致，DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組”的規(guī)定。2024年省醫(yī)保局制定了全省統(tǒng)一的DRG分組目錄，2025年1月1日正式啟用。
??? （二）進一步明確長期住院精神病、長期住院康復(fù)、住院天數(shù)大于60天和生育住院等病例付費方式。
??? 理由：結(jié)合國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定和前5年省本級點數(shù)付費實際運行情況對病例點數(shù)計算方式進一步明確。具體為長期住院康復(fù)類疾病病例、與參保人員實行床日結(jié)算的精神類疾病病例納入床日點數(shù)付費管理。對穩(wěn)定病組低倍率病例、住院天數(shù)大于60天病例、非穩(wěn)定病組病例和生育住院病例等不適宜按DRG標準支付的病例，按項目折合點數(shù)付費，逐步探索相適應(yīng)的點數(shù)計算方式。
??? （三）運用定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)以平衡同一病組不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的次均費用差異、實現(xiàn)同級同病同治。
??? 理由：為確保點數(shù)付費穩(wěn)妥推進，川醫(yī)保規(guī)〔2021〕11號文件將運行前三年設(shè)定為過渡期，逐步實現(xiàn)從醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)向等級調(diào)整系數(shù)平穩(wěn)過渡，最終實現(xiàn)同級同病同治。現(xiàn)過渡期已結(jié)束，應(yīng)正式使用等級系數(shù)進行付費，對特殊病例可靈活增設(shè)調(diào)節(jié)系數(shù)。
??? （四）調(diào)整特例單議政策，制定特例單議申報比例。
??? 理由：根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）等文件要求，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為出院總病例的5%以內(nèi)。
??? （五）調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院醫(yī)療費用月度預(yù)結(jié)比例。
??? 理由：根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動計劃的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕104號）相關(guān)要求，將月度預(yù)結(jié)比例由不低于90%調(diào)整為按國家規(guī)定執(zhí)行。
??? （六）調(diào)整部分點數(shù)計算公式。
??? 理由：對上述修改部分涉及的病例點數(shù)計算公式進行對應(yīng)調(diào)整。
??? 三、《實施意見》主要內(nèi)容
??? 《實施意見》共4部分，從總體要求、實施步驟、監(jiān)督管理、工作要求等方面對省本級開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費進行了明確。
??? 一是明確基金范圍。對省本級基本醫(yī)療保險參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分實施區(qū)域總額控制下以DRG為主的點數(shù)付費。
??? 二是開展總額付費。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”基本原則，根據(jù)上年度點數(shù)付費年度清算總額和前三年點數(shù)付費年度清算總額平均增長率，依據(jù)公式計算核定當年度付費總額。
??? 三是執(zhí)行全省統(tǒng)一分組。執(zhí)行《四川省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）分組目錄》，根據(jù)歷年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，計算確定基準點數(shù)、調(diào)整系數(shù)，將病組科學劃分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組，合理確定病組次均住院費用。
??? 四是強化費用結(jié)算。為確保醫(yī)?；鹬Ц稌r效，減輕醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，按照“按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算”原則，進行月度預(yù)結(jié)和年終清算。
??? 五是完善配套措施。根據(jù)點數(shù)付費特點，建立考核獎罰點數(shù)管理機制，完善中醫(yī)優(yōu)勢病種和基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜政策。
??? 六是加強監(jiān)督管理。將DRG付費納入?yún)f(xié)議管理，完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控體系，探索建立與點數(shù)付費相適應(yīng)的智能審核系統(tǒng)，推進核查處理，加大疑難病例審查力度。
四川省醫(yī)療保障局
2026年3月3日