??? 2026年4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行?！秾?shí)施細(xì)則》主要從以下三個(gè)方面細(xì)化明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)的內(nèi)容。
??? 第一，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體?！秾?shí)施細(xì)則》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，實(shí)施協(xié)議管理。通過協(xié)議約定條款，行使管理職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
??? 第二，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方面具體職責(zé)內(nèi)容。一是基金支付責(zé)任。《實(shí)施細(xì)則》要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核醫(yī)藥費(fèi)用、生育津貼等，并按協(xié)議約定結(jié)算和撥付醫(yī)?；稹Ｍ瑫r(shí)明確了對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用可采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等管理措施；對違反協(xié)議使用醫(yī)?；鸬男袨?，可采取包括督促整改、暫停撥付、追回費(fèi)用、中止醫(yī)藥服務(wù)直至解除協(xié)議等一系列遞進(jìn)式的處置措施。此外，對涉嫌騙保且拒不配合調(diào)查的機(jī)構(gòu)，可應(yīng)行政部門要求暫停其醫(yī)保結(jié)算。二是核查基金使用行為。包括核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況，核查參保人員參保登記、待遇享受情況等。對發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法行為，細(xì)化了分類處置措施：未造成基金損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理；已造成損失的，在協(xié)議處理基礎(chǔ)上移送行政部門進(jìn)行行政處罰；涉嫌騙保的，及時(shí)移送線索并另行作出協(xié)議處理。同時(shí)建立“核查前置”機(jī)制，視情況對申請退出協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面核查，防止“帶病離場”。此外，細(xì)則還賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行支付資格管理的職責(zé)。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。《實(shí)施細(xì)則》要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須建立健全覆蓋業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)控制度體系，并按規(guī)定公開基金收支情況，接受社會監(jiān)督。
??? 第三，明確協(xié)議雙方權(quán)利義務(wù)。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不履行協(xié)議的情況，經(jīng)催告無效后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可作出要求其履行協(xié)議的書面決定，仍拒不履行的，可向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。同樣，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也有權(quán)要求整改、提請協(xié)調(diào)處理或提起行政復(fù)議、行政訴訟。這種雙向約束機(jī)制，體現(xiàn)了權(quán)責(zé)對等和程序正義，保障醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在法治框架下規(guī)范履行。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)政策落地的“最后一公里”，是管理服務(wù)的第一線，是守護(hù)基金安全支付出口的“第一守門人”?！秾?shí)施細(xì)則》的出臺，為經(jīng)辦持續(xù)深入依法、準(zhǔn)確、有力履職提供了更為明確、更具操作性的法治準(zhǔn)繩和行動(dòng)指南。