閩醫(yī)保〔2021〕114號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、財政金融局：
??為推動我省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，完善醫(yī)保基金打包支付辦法，現(xiàn)將《福建省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保基金打包支付指導(dǎo)意見》印發(fā)給你們，請結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況落實。
??福建省醫(yī)療保障局???? 福建省財政廳
??福建省衛(wèi)生健康委員會
??2021年12月31日
??緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生
??共同體醫(yī)保基金打包支付指導(dǎo)意見
??為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》和《中共福建省委、福建省人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，進一步深化我省醫(yī)保支付方式改革，在評估總結(jié)各地緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保打包支付實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本指導(dǎo)意見。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以組建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱：醫(yī)共體）為載體，以實施醫(yī)保支付方式改革為切入點，按照“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，在確保醫(yī)療水平不降低、服務(wù)質(zhì)量有保障、就醫(yī)負擔(dān)不增加的前提下，以當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算為基礎(chǔ)，完善醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬k法，以醫(yī)保打包支付為主要紐帶，促進醫(yī)共體各成員單位形成利益共同體，推動醫(yī)共體從治已病為中心轉(zhuǎn)向治已病與治未病并重，最終向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，促進健康福建戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
??二、實施范圍
??醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц兜膶嵤┓秶ㄡt(yī)共體縣域內(nèi)所有參保人員（含異地安置參保人員）?？h域內(nèi)有多個醫(yī)共體的，原則上以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單元劃分醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц秴^(qū)域范圍，并覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。
??三、實施內(nèi)容
??（一）全面實施醫(yī)保基金總額預(yù)算管理
??1.分類預(yù)算基金收入。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)根據(jù)上一年度職工醫(yī)保（含生育保險，下同）和居民醫(yī)保的基金征繳收入、參保人員變動、基金征收標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、征繳基數(shù)變動、征繳費率調(diào)整等因素，分別編制預(yù)算年度的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的基金收入預(yù)算。
??2.分類預(yù)算基金支出。按照以收定支原則，綜合考慮近年醫(yī)保基金結(jié)余情況、醫(yī)保待遇政策調(diào)整等因素，分別編制預(yù)算年度的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的基金支出預(yù)算。
??（1）職工醫(yī)保：根據(jù)前三年統(tǒng)籌基金結(jié)余情況（按1:3:6加權(quán)平均）預(yù)留結(jié)余額度，或按預(yù)算年度統(tǒng)籌基金預(yù)算收入不低于3%的比例提取風(fēng)險調(diào)節(jié)金，兩者相比按就高原則確定基金留存數(shù)?；痤A(yù)算收入減去基金留存數(shù)，即為預(yù)算年度基金支出預(yù)算數(shù)。
??（2）居民醫(yī)保：預(yù)算年度基金收入按3%預(yù)留風(fēng)險調(diào)節(jié)金后，即為預(yù)算年度基金支出預(yù)算數(shù)。上年度累計基金結(jié)余可支付月數(shù)大于6個月的，可不預(yù)留風(fēng)險調(diào)節(jié)金。
??（二）明確醫(yī)共體基金打包范圍
??要圍繞建立醫(yī)共體的初衷和目標(biāo)，按照權(quán)責(zé)相當(dāng)、利責(zé)相適的原則，合理確定醫(yī)共體醫(yī)保基金打包范圍。其中，家庭醫(yī)生簽約由基金負擔(dān)部分應(yīng)單列預(yù)算，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核算，并會同衛(wèi)健部門考核后支付。
??（三）醫(yī)共體打包醫(yī)?；鸬暮硕?br />
??應(yīng)就職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別預(yù)算醫(yī)共體醫(yī)保打包基金。
??1.確定可分配基金總量。預(yù)算年度基金支出預(yù)算數(shù)減去以下項目預(yù)算數(shù)后，即為可分配基金總量：
??（1）劃入個人賬戶基金預(yù)算；
??（2）生育津貼支出預(yù)算；
??（3）其他不應(yīng)或暫不具備條件打包的統(tǒng)籌基金支出。
??以上3項由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付和核算。
??2.分類計算不同年齡段的人均打包基金標(biāo)準(zhǔn)：
??（1）劃分年齡段和分別計算人均統(tǒng)籌基金支出水平。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)分析參保職工、參保居民就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療費用水平，分別就職工醫(yī)保、居民醫(yī)保盡可能細分年齡段，按1:3:6權(quán)重計算前三年各年齡段的統(tǒng)籌基金基本待遇支出水平（不包括不納入打包基金總量的項目支出）。
??（2）分類計算各年齡段的打包基金標(biāo)準(zhǔn)。
??某年齡段人均打包基金標(biāo)準(zhǔn)=〔（上年末該年齡段參保人數(shù)×該年齡段人均統(tǒng)籌基金基本待遇支出水平）/∑（上年末各年齡段參保人數(shù)×對應(yīng)年齡段人均統(tǒng)籌基金基本待遇支出水平）×可分配基金總量〕÷該年齡段參保人數(shù)
??3.集中談判確定區(qū)位調(diào)節(jié)系數(shù)。該系數(shù)原則上每年僅做微調(diào)，可參考以下公式計算結(jié)果，綜合考慮醫(yī)共體縣域基金征繳收入、參保率、就醫(yī)習(xí)慣等因素開展談判。
??某醫(yī)共體區(qū)位調(diào)節(jié)系數(shù)=該醫(yī)共體前三年（按1:3:6權(quán)重計算）人均統(tǒng)籌基金待遇支出水平/統(tǒng)籌區(qū)前三年（按1:3:6權(quán)重計算）人均統(tǒng)籌基金待遇支出水平
??4.預(yù)算醫(yī)共體打包醫(yī)?；?br />
??某醫(yī)共體打包醫(yī)?；痤A(yù)算=∑（該醫(yī)共體上年末各年齡段參保人數(shù)×對應(yīng)年齡段人均打包基金標(biāo)準(zhǔn)）×區(qū)位調(diào)節(jié)系數(shù)
??各醫(yī)共體打包醫(yī)?；痤A(yù)算的合計數(shù)，為醫(yī)共體打包基金總量。
??5.打包基金修正。年終根據(jù)醫(yī)共體各年齡段實際參保人數(shù)重新計算醫(yī)共體打包基金，多還少補。同時，將核實的違規(guī)違約應(yīng)扣減基金支付金額作為該醫(yī)共體打包基金的調(diào)整項，扣減該醫(yī)共體打包基金預(yù)算。處罰金額按相關(guān)規(guī)定辦理，不作為扣減項。
??（四）銜接區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算
??參與開展DIP試點的醫(yī)共體，從醫(yī)共體打包醫(yī)?；痤A(yù)算中，按該醫(yī)共體納入?yún)^(qū)域點數(shù)法與按病種分值付費（DIP）項目的預(yù)算金額，劃入DIP總額預(yù)算。第二年度起，按其上一年度從DIP總額預(yù)算中所得數(shù)額和DIP總額預(yù)算增長率計算劃入DIP總額預(yù)算，并按DIP試點辦法參與分配和計算應(yīng)得數(shù)額。
??（五）明確醫(yī)共體打包基金支出范圍
??醫(yī)共體基金打包的基金支出范圍與基金打包的口徑應(yīng)完全一致，包括醫(yī)共體所有參保人員在醫(yī)共體內(nèi)和醫(yī)共體外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)基本醫(yī)保待遇支出、大病保險和大額醫(yī)療費用保險待遇支出等。
??醫(yī)共體外其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)共體簽訂協(xié)議，委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，結(jié)算金額從醫(yī)共體打包基金總額中抵扣。醫(yī)共體對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費用有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)共體一起核驗，按規(guī)定維護各方利益。
??由統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一招標(biāo)采購城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用保險的，從醫(yī)共體打包醫(yī)?；痤A(yù)算中扣抵。設(shè)區(qū)市醫(yī)保局在與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議時，應(yīng)包含支持醫(yī)共體約定保費盈余互惠的內(nèi)容。
??（六）實行打包基金按月預(yù)撥、年終結(jié)算
??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按打包基金減去醫(yī)共體外其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)基本待遇支出后的90%按月預(yù)撥，年終統(tǒng)一結(jié)算，多還少補。應(yīng)預(yù)撥不少于一個月的周轉(zhuǎn)金，用于減輕醫(yī)共體墊資負擔(dān)。
??（七）嚴(yán)格落實“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”
??1.明確合理超支分擔(dān)責(zé)任的界限。對當(dāng)年醫(yī)保打包基金超支部分，由醫(yī)保部門、醫(yī)共體雙方共同分析，理清職責(zé)，協(xié)商確定合理超支的金額和分擔(dān)比例。因醫(yī)保待遇政策、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整導(dǎo)致基金超支的部分，根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，從預(yù)留的風(fēng)險基金中支付給醫(yī)共體；減少基金支出的部分，留歸醫(yī)共體。因執(zhí)行國家、省集中帶量采購藥品耗材導(dǎo)致基金支出增減的，不再單獨預(yù)算和結(jié)余留用。因重大疫情等緊急情況發(fā)生的醫(yī)療救治費用，按相關(guān)政策執(zhí)行。
??2.年終結(jié)算后醫(yī)保打包基金結(jié)余部分（含參與DIP改革所得收入等）為醫(yī)共體結(jié)余留用資金。落實“兩個允許”，醫(yī)共體結(jié)余留用資金按規(guī)定提取各項基金后主要用于醫(yī)共體內(nèi)人員薪酬或獎勵。
??（八）建立完善醫(yī)共體基金打包考核機制
??各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)結(jié)合實際制定績效考核的具體實施辦法，圍繞提升基金使用效率的目標(biāo)，合理設(shè)置考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)共體醫(yī)保打包基金結(jié)算掛鉤，強化考核結(jié)果運用。
??（九）持續(xù)加強對醫(yī)共體的監(jiān)督和建設(shè)
??1.加強醫(yī)共體協(xié)議管理和監(jiān)督監(jiān)測。各級醫(yī)保部門要將醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管和專項治理工作相結(jié)合，監(jiān)督重心要從事后稽核轉(zhuǎn)為事前提醒和事中攔截，促進醫(yī)?；鸷侠硎褂?。重點監(jiān)督推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為，既要防止過度治療，又要防止治療不足，既要防止無序轉(zhuǎn)外就醫(yī)，又要防止過度留治。要動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運行等情況，設(shè)置預(yù)警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，及時向醫(yī)共體反饋信息及加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)，決不可“一包了之”。
??2.完善醫(yī)共體內(nèi)部績效分配制度。衛(wèi)健部門要督促醫(yī)共體完善內(nèi)部績效考核和薪酬分配機制，使外部基金打包轉(zhuǎn)化為醫(yī)共體內(nèi)部利益趨同，促進醫(yī)共體內(nèi)部完善內(nèi)控約束、績效管理制度，形成相互監(jiān)督、和諧共存的“利益共同體”。
??3.加強縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)。加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+考核評估”的服務(wù)與支撐體系建設(shè)，構(gòu)建高效管理的智慧醫(yī)保體系。
??四、保障措施
??（一）加強部門聯(lián)動
??要堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮好黨領(lǐng)導(dǎo)一切的統(tǒng)領(lǐng)作用。各地醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門要加強合作，形成合力，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。要積極創(chuàng)新機制，主動發(fā)揮職能作用，推進上下聯(lián)動，構(gòu)建一體化管理模式，完善政策措施，推動縣域醫(yī)共體建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展。鼓勵各地結(jié)合實際，制定本地醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц豆芾韺嵤┺k法或方案。
??（二）加強政策保障
??1.堅持市級統(tǒng)籌為前提的基金打包支付。統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)總額預(yù)算政策，不得就縣域內(nèi)的基金收入實施基金總額預(yù)算和醫(yī)共體打包支付，避免因醫(yī)共體打包付費導(dǎo)致基金市級統(tǒng)籌退回縣級統(tǒng)籌。
??2.建立醫(yī)保打包談判協(xié)商機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)共體代表共同參與醫(yī)保打包各環(huán)節(jié)工作的決策，建立談判協(xié)商機制，促進實現(xiàn)利益同向化，推動醫(yī)保打包支付改革良性發(fā)展。
??3.完善轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核流程。探索建立由醫(yī)共體參與的參?；颊呖h域外就診審核和病情研判機制，提高醫(yī)保資金使用效率。參?；颊卟话匆?guī)定轉(zhuǎn)外就診產(chǎn)生的費用，降低醫(yī)保報銷比例。
??4.落實國家及我省藥械集中采購政策。原則上由醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一組織藥品耗材采購、配送、結(jié)算等，滿足醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)常見病及診斷明確穩(wěn)定的慢性病患者用藥需求。
??5.提高縣域醫(yī)保服務(wù)能力。一是著力提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)水平，實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一個窗口辦理、一單制結(jié)算”。二是全面落實低收入人口“先診療后付費”、“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)直接結(jié)算。三是繼續(xù)強化醫(yī)保服務(wù)站功能，拓展便民利民舉措，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，為區(qū)域內(nèi)參保群眾提供安全便捷服務(wù)，保證醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)有序開展。
??（三）加強宣傳引導(dǎo)
??堅持正確的輿論導(dǎo)向，不斷加強醫(yī)共體醫(yī)保政策宣傳引導(dǎo)和醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)參保人知曉醫(yī)保政策、醫(yī)務(wù)人員熟知各項醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。積極營造改革氛圍，充分調(diào)動各方特別是基層醫(yī)護人員、村醫(yī)參與醫(yī)共體改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成工作合力，確保改革順利推進。