魯醫(yī)保函〔2022〕49號
各市醫(yī)療保障局，勝利油田醫(yī)療保險管理服務中心：
???? 現(xiàn)將《山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際，持續(xù)完善本地區(qū)經(jīng)辦管理規(guī)程，扎實推動支付方式改革落地見效。
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山東省醫(yī)療保障局
2022年8月24日
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（此件主動公開）
山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
為貫徹落實《中共山東省委?山東省人民政府貫徹落實<中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人基本權益，積極穩(wěn)妥做好DRG付費經(jīng)辦工作，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）等有關文件規(guī)定，制定本規(guī)程。
第一章??總??則
第一條??按疾病診斷相關分組（DRG）付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，主要目標是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、充分保障參保人員待遇水平、確保醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行，推動醫(yī)保基金由被動支付向主動購買轉變。
第二條??各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）要充分發(fā)揮支付方式改革政策落實的主體作用，嚴格落實國家及省DRG付費技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范。省級經(jīng)辦機構指導各市認真落實省級DRG經(jīng)辦管理規(guī)程；市級經(jīng)辦機構要切實落實指導和組織責任，健全完善適合本地區(qū)的DRG付費經(jīng)辦管理規(guī)程，并對DRG付費經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估。
第三條??經(jīng)辦機構應健全總額預算、協(xié)議管理、月度預結算、年終清算、審核稽核、激勵約束、協(xié)商談判等機制，完善DRG付費信息系統(tǒng)建設，加強數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，開展成效評價，確保改革落地見效，為參保人員購買高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
第四條??做好相關醫(yī)保經(jīng)辦工作的協(xié)同，使DRG付費改革與按人頭或床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購、門診共濟保障、長期護理保險等各項工作協(xié)同推進，形成正向疊加效應，放大DRG付費改革實施成效。
第五條??DRG付費適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的中短期住院服務，是醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構支付結算醫(yī)保費用的方式。參保人員待遇按既有方式結算，也可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索個人定額結算等方式。
第二章??預算管理
第六條??DRG付費實行區(qū)域總額預算，遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，基于基金收支預算，確定本年度DRG付費基金支出預算總額（以下簡稱DRG付費預算總額）。DRG付費應整體進行單獨預算單獨管理。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保DRG付費預算總額應分別編制。
第七條??每年年初制定基金預算編制和管理方案，實行區(qū)域預算總控。根據(jù)當年基金收入、上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)?；鹬С觥⒏黝愥t(yī)療機構收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預期、參保人員年齡結構及繳費水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價等指標，綜合考慮確定本年度DRG付費預算總額。在區(qū)域總額預算內(nèi)，按DRG付費預算總額的一定比例預留作為年度調(diào)節(jié)金，用于年終清算時特殊情形病例費用、合理超支分擔、醫(yī)療新技術應用、扶持中醫(yī)藥事業(yè)等。
第八條??加強基金預算管理控制能力。經(jīng)辦機構要通過運行監(jiān)測等方式及時發(fā)現(xiàn)預算進度執(zhí)行異常、住院人次發(fā)生較大變化等情況,正確應對并穩(wěn)定醫(yī)療機構預期,提升醫(yī)療機構參與DRG付費改革的積極性。
第三章?協(xié)議管理
第九條??DRG付費實行協(xié)議管理。經(jīng)辦機構與實行DRG付費的醫(yī)療機構通過簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，明確雙方權利與義務?？蓡为毢炗咲RG付費補充協(xié)議，也可在現(xiàn)有協(xié)議中增加與DRG付費相關條款。
第十條??與DRG付費管理相關的醫(yī)療保障服務協(xié)議內(nèi)容原則上應包括：明確是否為DRG付費管理的定點醫(yī)療機構；定點醫(yī)療機構病案首頁、醫(yī)保結算清單填報和上傳等數(shù)據(jù)質量管理要求； 定點醫(yī)療機構病案編碼人員的相關職責及管理內(nèi)容；經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構日常結算辦法、時限及付費標準；DRG付費結算適用范圍、支付結算、費用審核方法及流程；明確DRG付費年終清算適用范圍、清算辦法及流程；明確定點醫(yī)療機構應用DRG付費績效管理的相關規(guī)定；明確經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構對DRG分組及付費標準的協(xié)商談判程序；明確經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構應盡職責、義務及違約責任等。
第十一條??按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）及《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，協(xié)議要具體明確DRG付費過程的高靠分組、分解住院、轉移住院費用、推諉患者、服務不足等違約行為及具體處理辦法。對定點醫(yī)療機構違約行為可采取暫停撥付、拒付違規(guī)費用、扣除履約保證金、中止協(xié)議等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追溯扣除，并可對醫(yī)療機構相關責任人員進行約談、通報。
第四章??數(shù)據(jù)采集
第十二條??數(shù)據(jù)采集是制定DRG付費分組方案、測算付費標準、支付結算、審核稽核等工作的基礎。經(jīng)辦機構要做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的貫標應用工作，統(tǒng)一使用國家醫(yī)保版疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務編碼標準。按照國家DRG付費有關要求，指導醫(yī)療機構按要求上傳數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)治理能力建設，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法；對采集的數(shù)據(jù)進行校驗、審查和評價，開展醫(yī)?；鸾Y算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作；做好醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作。
第十三條??醫(yī)?；鸾Y算清單應嚴格按照《山東省醫(yī)療保障局辦公室關于轉發(fā)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號做好新版醫(yī)?；鸾Y算清單及填寫規(guī)范落地應用工作的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕15號）及國家最新要求填報。經(jīng)辦機構應重點對主要診斷選擇、其他診斷填報以及主要手術與其他手術操作的填報進行管理，并要求醫(yī)療機構按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護工作。
第十四條??建立數(shù)據(jù)質量核驗機制。由經(jīng)辦機構、醫(yī)療保障病案管理專家、醫(yī)療機構相關人員（編碼人員、臨床醫(yī)生、醫(yī)保管理人員、信息工程師等）共同組建數(shù)據(jù)質量核驗工作組，參與醫(yī)保數(shù)據(jù)質量核驗。對采集數(shù)據(jù)進行完整性、規(guī)范性核驗，對有問題的數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機構要及時反饋并允許醫(yī)療機構在限定時間內(nèi)核對后重新上傳數(shù)據(jù)。
第十五條??建立數(shù)據(jù)質量評價機制。通過DRG測算、入組率、與診斷不相關的手術病例數(shù)，以及費用極值病例等指標，定期對醫(yī)療機構上傳的數(shù)據(jù)質量進行評價、通報。
第五章?付費標準
第十六條??突出病組、權重和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)實際運行情況適時調(diào)整。
第十七條??病組。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）核心分組方案，按國家分組方案及技術規(guī)范，結合本地實際確定DRG細分組方案，使之更貼近臨床需求及地方實際，更利于開展病組費用結構分析。
第十八條??權重。權重反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費用表示資源消耗程度。
（一）確定總權重。重點考慮DRG組費用數(shù)據(jù)結構及相關影響因素，剔除特殊數(shù)據(jù)及不合理費用，計算出基礎權重?？倷嘀貫楦鞑〗M權重與例數(shù)的加權之和，某DRG病組權重可用該DRG病組的次均費用與所有病例次均費用的比值表示。
（二）調(diào)整權重。在總權重不變的前提下，根據(jù)實踐經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，通過與醫(yī)療機構協(xié)商談判調(diào)整資源消耗結構，對組內(nèi)差異過大或與臨床實際不符的DRG組進行權重合理性調(diào)整，使之充分體現(xiàn)醫(yī)保政策導向和醫(yī)務人員技術勞務價值等。
第十九條??醫(yī)療機構系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機構級別、類別、功能定位、醫(yī)療技術水平等的不同，綜合評估設定醫(yī)療機構系數(shù)。
第二十條??費率。費率代表每一權重的費用值。費率確定同時要參考上年本統(tǒng)籌區(qū)住院平均醫(yī)療總費用予以修正調(diào)整。
第二十一條??付費標準。各DRG病組依據(jù)權重乘以費率乘以醫(yī)療機構系數(shù)，獲得相應的付費標準，包含醫(yī)保支付和患者個人負擔兩部分。根據(jù)DRG付費運行實際情況，適時進行權重、醫(yī)療機構系數(shù)、費率的動態(tài)調(diào)整。
第二十二條??同城同病同價。完善醫(yī)療機構系數(shù)管理，選擇臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標準明確、治療難度較低的DRG病組，設置相同的醫(yī)療機構系數(shù)，推行“同城同病同價”，并逐步擴大范圍，引導醫(yī)療資源有序下沉，推動分級診療，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?
第六章??支付結算
第二十三條??健全完善支付結算體系，對定點醫(yī)療機構的DRG付費病例實行月度預結算和年終清算。
第二十四條??支付結算包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療機構申報DRG費用流程、標準；
（二）經(jīng)辦機構接收申報材料流程、標準；
（三）經(jīng)辦機構結算流程及各崗位標準、時限；
（四）制定年度DRG付費具體實施方案。明確經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構費用結算方式、付費標準、結算時間、考核結果應用、對違規(guī)費用的拒付標準、預付周轉金撥付流程、清算時限等。
第二十五條??制定月度支付結算流程，在出院病例醫(yī)?；鸾Y算清單上傳、數(shù)據(jù)質控、病例入組、溝通反饋、結果確定、費用結算等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項。
第二十六條??年終清算。按照“結余留用，合理超支分擔”的原則，每年度根據(jù)DRG年度基金總量、DRG年度考核結果，對DRG付費病例進行清算，并根據(jù)清算結果對醫(yī)療機構進行補足或扣減支付。
第七章??審核稽核
第二十七條??充分認識DRG付費對醫(yī)療服務行為帶來的新變化、新特點，做好新形勢下醫(yī)保費用審核工作，重點審核申報數(shù)據(jù)不實、高套分組、分解住院、轉移住院費用、服務不足、推諉重患等違規(guī)行為。要通過案例分析等方式盡快探索出適應DRG付費的費用審核方法路徑，健全完善費用審核體系。探索引入第三方服務，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析能力，提升DRG費用醫(yī)保智能審核水平。
第二十八條??適應支付制度改革的需要，積極拓展智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用，合理設置適應新支付方式下的監(jiān)控規(guī)則，加強醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)對比分析和日常監(jiān)控。要健全完善稽核檢查體系，做好經(jīng)辦審核與稽核檢查、稽核檢查與行政執(zhí)法的結合，及時對經(jīng)辦審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索開展稽核檢查，依約依規(guī)處理；涉及違法行為的，及時移交行政處理。
第二十九條??社會監(jiān)督。經(jīng)辦機構應當暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。
第八章?信息系統(tǒng)建設
第三十條??加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應用,實現(xiàn)DRG付費業(yè)務所需的數(shù)據(jù)采集和質量控制、分組方案管理、分組服務、權重費率和醫(yī)療機構系數(shù)測算、支付結算、審核稽核、醫(yī)療服務考核評價等功能,為DRG付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐，通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析，以及智能審核，提高支付結算與審核效率，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬倪\行趨勢、風險監(jiān)測、輔助決策及精準審核稽核，提高醫(yī)保治理能力。
第三十一條??醫(yī)保信息系統(tǒng)要實現(xiàn)與醫(yī)療機構上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集，做好信息系統(tǒng)技術支撐，滿足DRG分組及付費管理需要。
第三十二條??信息系統(tǒng)建設應遵循全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺要求，落實國家及本地區(qū)網(wǎng)絡與信息安全相關法律法規(guī)、政策標準規(guī)范,特別是信息系統(tǒng)等級保護相關政策規(guī)范,加強系統(tǒng)運維保障，確保系統(tǒng)安全。 ??
第九章??考核評價
第三十三條??建立完善考核評價機制，引導醫(yī)療機構協(xié)同改革，助推提升編碼管理和病案質控水平、信息傳輸水平、醫(yī)保服務水平、內(nèi)部運營管理水平。
第三十四條??開展DRG付費專項考核評價，將日常評價與定期評價相結合，從組織管理、制度建設、服務質量、數(shù)據(jù)質量、費用控制等方面細化完善評價指標體系和評價標準。
第三十五條??定期開展DRG運行監(jiān)測與評價分析，在醫(yī)?；鹬С?、審核監(jiān)管指標、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率、收治病種結構、病種費用結構、個人負擔率等方面，分析DRG付費對醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機構、參保人帶來的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評價機制。一般應每季度進行評價，年度清算完成后要進行年度評價。
第三十六條??向醫(yī)療機構公開病組、權重、系數(shù)等核心要素指標，費率、平均住院日、例均費用等運行參數(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療成本的作用。以公開透明促進公平公正，引導醫(yī)療機構公平、有序競爭。
第三十七條??建立激勵約束機制，加強考核結果的應用。DRG付費專項考核評價納入醫(yī)療機構協(xié)議履約考核評價體系，并與質保金兌付、結余留用與合理超支分擔比例、優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選、醫(yī)療機構系數(shù)調(diào)整等關聯(lián)使用。
第十章??協(xié)商談判
第三十八條??在DRG付費的分組、預算、支付等相關標準制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機制。
第三十九條??協(xié)商談判要充分考慮醫(yī)療資源分配、各類醫(yī)療機構的利益，各級別、各類型醫(yī)療機構都可派代表參加協(xié)商談判。財政、衛(wèi)健等部門以及人大代表、政協(xié)委員等可旁聽談判過程。
第四十條??加強組織管理，建立協(xié)商談判相關工作機制，提出協(xié)商方案，接受醫(yī)療機構的質詢，通過充分的討論和磋商，最終達成統(tǒng)一的意見。
第十一章??爭議處理
第四十一條??通過建立DRG付費爭議處理機制，解決醫(yī)療機構提出的費用極值病例、新藥新技術等爭議問題，積極穩(wěn)妥推進DRG付費工作。
第四十二條??成立由醫(yī)保行政和經(jīng)辦，醫(yī)療機構醫(yī)保、病案、臨床等人員組成的DRG專家團隊，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，處理DRG付費中的各類爭議問題。
第四十三條??經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構在DRG付費中出現(xiàn)的各類糾紛，均應按照醫(yī)療保障服務協(xié)議及相關法律法規(guī)處理。
第十二章??附??則
第四十四條??本規(guī)程由山東省醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十五條??本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。