各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各定點醫(yī)藥機構，有關單位：
??? 按照《市醫(yī)療保障局市衛(wèi)生健康委關于全面推行糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費有關工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕115號），現(xiàn)就確定我市糖尿病門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）健康管理事項有關工作通知如下。
一、確定健康管理事項。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》、《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》、《中國1型糖尿病診治指南（2012版）》、《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》等臨床指南，經(jīng)征求專家意見后，確定了《天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項（第一版）》（以下簡稱《健康管理事項》），詳見附件。
二、做好信息采集共享。請醫(yī)保經(jīng)辦機構以《健康管理事項》為基礎，明確健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，推進健康大數(shù)據(jù)庫建設，支持健康主管機構及其協(xié)作醫(yī)療機構、零售藥店在醫(yī)療健康管理過程中實時調(diào)閱相關信息。
三、規(guī)范開展健康管理。請健康主管機構及協(xié)作醫(yī)療機構以臨床指南為指導，根據(jù)糖尿病門特患者病情實際情況，規(guī)范開展醫(yī)療健康管理工作，并建立動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)實際情況適時調(diào)整。按照健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，規(guī)范填報涉及《健康管理事項》的相關數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)對糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理的全程記錄和實時更新。
四、加強健康管理考核。請醫(yī)保經(jīng)辦機構將《健康管理事項》相關數(shù)據(jù)信息填報情況，納入對健康主管機構的考核范圍，并以相關數(shù)據(jù)信息為基礎，加強對健康主管機構醫(yī)療健康管理過程和結果的考核。
本通知自2022年6月1日起施行。
市醫(yī)保局???? 市衛(wèi)生健康委
2022年5月31日
附件
天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項
（第一版）
一、入組管理
（一）入組標準：糖尿病門特患者已選定健康主管機構，了解健康主管機構的醫(yī)療健康管理方案并愿意配合定期隨訪。
（二）入組檢查：糖尿病門特患者新入組后，健康主管機構對患者開展新入組檢查，包括醫(yī)療病史、身體檢查和實驗室檢查。其中，糖尿病門特患者3個月內(nèi)在其他健康主管機構做過入組檢查的，可不再重復入組檢查，直接納入隨訪管理范圍。
1．醫(yī)療病史
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項目
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含義
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與診斷相關的基本情況
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糖尿病病史（患病時長）、診斷分型、臨床癥狀等情況
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藥物使用史
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糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神病藥物、平喘藥物、心腦血管藥物使用史
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家族史
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直系親屬是否有糖尿病病史
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吸煙史
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是否日常吸煙
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酒精使用情況
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是否日常飲酒
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急性并發(fā)癥
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低血糖癥、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒
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慢性并發(fā)癥
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糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病性下肢血管病變、糖尿病足病、心腦血管病變
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心血管病變風險因素
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現(xiàn)病史，既往史，年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖、高尿酸血癥/痛風、早發(fā)心血管疾病的家族史
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其他病史
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胰腺疾病現(xiàn)病史、重大精神創(chuàng)傷史、巨大胎兒生育史、妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合征、腫瘤、肝病、結核病史
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日?；顒釉u估
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飲食、運動、睡眠情況等
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2．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；
并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。
3．實驗室檢查
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項目
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含義
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血糖
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空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）
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糖化血紅蛋白
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糖化血紅蛋白
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血常規(guī)
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血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)
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血脂
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總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
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腎功能
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尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
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肝功能
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谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
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心電圖
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胰島素功能
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胰島素及C肽等
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體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。
（三）制定治療與管理計劃：
1．控制目標
血糖（空腹、餐后2小時）、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、BMI（超重或肥胖患者制定短期、長期減重目標）等；
2．藥物使用計劃
降糖藥、急性并發(fā)癥用藥、慢性并發(fā)癥用藥；
3．生活方式干預
運動、飲食、戒煙限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖監(jiān)測管理等
4．心理健康評估
二、隨訪管理
（一）隨訪檢查：隨訪管理檢查項目主要包括身體檢查、實驗室檢查等，主要側重于過程指標的監(jiān)測。
1．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，下肢及足部皮膚等。
并發(fā)癥患者隨訪：有視網(wǎng)膜病變者，應進行眼底檢查；糖尿病足患者，應進行足部檢查。
2．實驗室檢查
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項目
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含義
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血糖
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空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）
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糖化血紅蛋白
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糖化血紅蛋白
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血常規(guī)
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血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)
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血脂
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總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
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腎功能
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尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
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肝功能
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谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
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心電圖
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胰島素功能
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胰島素及C肽等
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代謝紊亂
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維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）
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體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。
（二）隨訪頻次：病情穩(wěn)定的糖尿病門特患者，自入組3個月后開始，每次間隔3個月左右；病情不穩(wěn)定的患者隨診。
（三）評估調(diào)整治療與管理計劃：根據(jù)隨訪檢查情況評估和調(diào)整治療與管理計劃。
三、年度檢查
（一）年度檢查：年度檢查包括身體檢查、實驗室檢查等，主要側重于對年度身體、生化指標的檢查。
1．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；
并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。
2．實驗室檢查
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項目
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含義
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血糖
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空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）
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糖化血紅蛋白
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糖化血紅蛋白
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血常規(guī)
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血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)
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血脂
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總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
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腎功能
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尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
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肝功能
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谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
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心電圖
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胰島素功能
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胰島素及C肽等
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代謝紊亂
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維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）
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體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。
（二）時間頻次：每年度開展1次年度檢查。開展年度檢查時，與最后一次隨訪管理時間間隔3個月左右，且入組檢查和隨訪管理次數(shù)合計已達到3次以上。
（三）評估調(diào)整治療與管理計劃：根據(jù)年度檢查情況，評估確定下一步治療與管理計劃。