各省直長期護理保險定點機構:
??? 為進一步做好省直長期護理保險費用結算工作，保障失能、半失能參保人員基本護理需求,根據(jù)省醫(yī)保局等5部門《關于建立省直職工長期護理保險制度的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號）等有關規(guī)定,結合省直實際,現(xiàn)將省直長護保險費用結算有關要求通知如下：
??? 一、結算標準
??? 醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護實行“定額包干”的結算辦法。醫(yī)療專護每床日總費用包干標準為：一級綜合醫(yī)療機構、護理院、專科醫(yī)院220元，二級及以上綜合醫(yī)療機構260元。醫(yī)養(yǎng)院護每床日總費用包干標準為70元。
??? 居家護理實行按項目付費和按小時付費相結合的結算辦法，日均支付限額為60元。按小時付費的結算標準為60元/小時，一天最高支付時長為4小時。
??? 定點機構對定額包干及結算標準費用統(tǒng)籌使用，不得以任何理由分解到失能參保人員個人或者限制失能參保人員合理的護理需求。
??? 二、結算原則
??? （一）保險資金按月結算，實行預留保證金制度。嚴格按規(guī)定審核護理費用，不符合護理保險支付規(guī)定的不予支付；符合支付規(guī)定的，按應結算金額的95%進行撥付，其余5%作為質量保證金，年底根據(jù)對定點護理機構執(zhí)行護理保險政策規(guī)定及服務質量考核情況，分別予以處理。
??? （二）提供醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護服務的定點機構，以實際總費用扣除目錄外費用、目錄內先負費用后，按90%比例申請撥付資金。按定額包干標準及總床日核定總額控制額度，超出總額的要進行扣減。未超出的，按總額控制額度撥付定點機構。
??? （三）提供居家護理服務的，按住院天數(shù)及支付限額核定總額控制額度，實際費用低于總額控制額度的，按實際費用的90%申請撥付資金；實際費用等于或者高于總額控制額度的，按總額控制額度的90%申請撥付資金。
??? 三、結算流程
??? 定點機構長期護理保險資金結算分為申請撥付費用、審核結算費用、撥付費用三個環(huán)節(jié)，具體按《定點機構費用結算流程》（附件1）進行辦理。
??? 每月5日前，定點機構將上月與失能參保人員結算的護理保險費用，打印《省直長期護理保險費用申報表》（附件2，一式三份）進行申報,結算完成《省直長期理保險費用償付單》（附件3），并匯總《省直長期護理保險撥付明細表》（附件4），于當月?lián)芨顿Y金。
??? 四、其他要求
??? 長護保險費用結算工作政策性強、涉及廣大參保人員的切身利益，要加強對長護保險工作的管理,強化對長護保險基金的監(jiān)督檢查,確保?？顚Ｓ?。定點機構要嚴格執(zhí)行長護保險有關政策規(guī)定,認真履行服務協(xié)議,建立健全各項管理規(guī)章制度,做好政策業(yè)務培訓，要主動公開服務內容、收費價格、服務標準等基礎信息，如實上傳費用明細,不得偽造護理項目，增加參保人員負擔。失能參保人員要嚴格遵守長護保險各項制度規(guī)定,凡達不到失能等級標準的,不得強求享受長護保險待遇;在接受護理服務時應積極配合定點機構，享有必要的、適宜適度的護理待遇。
山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心
2021年12月9日