內(nèi)衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕507號
各盟市衛(wèi)生健康委，委直屬有關(guān)醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院：
??? 現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審工作方案》（試行）印發(fā)給你們，請各地結(jié)合實際認(rèn)真組織落實。實施過程中遇到的問題，請及時與我委溝通聯(lián)系。
??? 醫(yī)政醫(yī)管局
??? 聯(lián) 系 人：孫劍光、寶 潔
??? 聯(lián)系電話：0471—6944743、6946631
??? 技術(shù)支持部門
??? 聯(lián) 系 人：劉嘉吉、馬尚寅、楊 勇
??? 聯(lián)系電話：18047191910、18047192996、15034988220
2021年9月28日
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審工作方案（試行）
醫(yī)院評審是政府履行行業(yè)監(jiān)管職能，指導(dǎo)行業(yè)持續(xù)健康有序發(fā)展的重要措施，是推動醫(yī)院加強自我管理，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的重要方式，是推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手，對于構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，提升人民群眾獲得感幸福感具有重要意義。為指導(dǎo)各地加強醫(yī)院評審管理，規(guī)范評審行為，有序開展醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《醫(yī)院評審暫行辦法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》（試行2021年版），結(jié)合自治區(qū)實際，制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
2021年在全區(qū)啟動新周期醫(yī)院評審工作。以醫(yī)院評審為抓手，健全完善我區(qū)三級醫(yī)療服務(wù)體系，加強醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，擴充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，提升醫(yī)療資源利用效率。充分發(fā)揮醫(yī)院評審的導(dǎo)向和激勵作用，引導(dǎo)各級醫(yī)院落實功能定位，強化內(nèi)部管理，完善運行機制，提高管理效能，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全內(nèi)涵推進(jìn)體系機制建設(shè)，推動落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，助力分級診療體系建設(shè)，提高醫(yī)院分級管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，努力實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
二、基本原則
堅持圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念；堅持以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵的方針；堅持以日常監(jiān)測、客觀指標(biāo)、常態(tài)管理為主，信息化支撐，大數(shù)據(jù)分析的模式;堅持分級負(fù)責(zé)、社會參與、依靠專家、公平公正、紀(jì)律嚴(yán)明的原則。
三、評審范圍與條件
（一）范圍。除中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院外，自治區(qū)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上公立綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院全部參加評審。同一法人的院區(qū)或分支機構(gòu)作為總院的組成部分共同參加評審。鼓勵社會辦醫(yī)院參加醫(yī)院評審。
（二）條件。
1.首次評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后執(zhí)業(yè)滿3年；醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更，按照變更后級別執(zhí)業(yè)滿3年；資源重組后的醫(yī)院運行滿3年，擬改變等次，可向具有評審權(quán)限的衛(wèi)生健康行政部門提出申請，參加首次評審。
2.周期性評審。周期性評審每四年一次。醫(yī)院在上一周期等級證書有效期滿前3個月（本周期評審申請時間可延長至等級證書有效期滿），向具有評審權(quán)限的衛(wèi)生健康行政部門提出申請，參加周期性評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)未申請周期性評審，衛(wèi)生健康行政部門按照管理權(quán)限以書面形式提醒仍不申請的，視為放棄評審申請，按照“未定等”管理。確因特殊原因影響評審的，醫(yī)院可提出延遲評審申請，經(jīng)具有評審權(quán)限的衛(wèi)生健康行政部門同意后方可延期，原則上延遲評審時間不得超過1年。
四、評審權(quán)限與組織
醫(yī)院評審工作實行分級負(fù)責(zé)制度。
（一）自治區(qū)衛(wèi)生健康委成立自治區(qū)醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組（附件1），負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，研究解決評審工作中的問題，確定醫(yī)院等次計分規(guī)則；組織開展三級醫(yī)院評審工作，確認(rèn)三級醫(yī)院等次，審核通報評審結(jié)論；指導(dǎo)各地開展二級醫(yī)院評審工作。
（二）盟市衛(wèi)生健康委成立盟市醫(yī)院評審組織機構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理，研究解決轄區(qū)二級醫(yī)院評審工作中的問題；審核三級醫(yī)院評審前置要求落實情況；組織開展轄區(qū)二級醫(yī)院評審工作，確認(rèn)二級醫(yī)院等次，審核通報評審結(jié)論。
（三）盟市、自治區(qū)成立醫(yī)院評審專家指導(dǎo)組織（附件2），分別負(fù)責(zé)二級、三級醫(yī)院評審指標(biāo)數(shù)據(jù)和結(jié)果的復(fù)核，提供相關(guān)技術(shù)支持與指導(dǎo)；組建由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥事、財務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)等方面具有豐富工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成的評審員庫，抽取其中評審員組成醫(yī)院評審工作組，開展現(xiàn)場評審工作。
五、評審依據(jù)與方式
（一）評審依據(jù)。國家相關(guān)法律、法規(guī)及國家衛(wèi)生健康委有關(guān)規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范性文件以及《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》（試行2021年版，以下簡稱《實施細(xì)則》）。
（二）評審方式。定性與定量相結(jié)合，以日常行為、客觀指標(biāo)、定量評價為主，輔以現(xiàn)場檢查。自治區(qū)衛(wèi)生健康委依托自治區(qū)、盟市全民健康信息平臺部署醫(yī)院評審管理系統(tǒng)（以下簡稱“評審系統(tǒng)”），應(yīng)用信息化手段進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析、結(jié)果評價。
六、評審內(nèi)容
醫(yī)院評審包括前置要求、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查三部分內(nèi)容。
（一）前置要求。主要評價醫(yī)院依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信、安全管理與重大事件等方面相關(guān)法律法規(guī)制度要求和改革政策落實情況。
（二）醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全數(shù)據(jù)。主要評價醫(yī)院資源配置與運行數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全、重點專業(yè)質(zhì)量控制、單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制、重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制等日常質(zhì)量管理指標(biāo)監(jiān)測情況。數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為全評審周期，其中首次評審統(tǒng)計數(shù)據(jù)為評審前三年全年數(shù)據(jù)，周期性評審統(tǒng)計數(shù)據(jù)為評審前四年全年數(shù)據(jù)。
（三）現(xiàn)場檢查。主要評價醫(yī)院功能與任務(wù)、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院管理等醫(yī)院自我管理與持續(xù)改進(jìn)情況。
七、評審步驟
（一）制訂計劃。自治區(qū)、盟市衛(wèi)生健康委按年度和評審權(quán)限制訂評審工作計劃，包括年度參加評審的醫(yī)院名單、評審工作時間安排、組織實施方案等內(nèi)容。盟市評審工作計劃報自治區(qū)衛(wèi)生健康委備案。
（二）自查自評。參加評審醫(yī)院成立或指定專門部門（機構(gòu)）負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作，對照《實施細(xì)則》，全面分析評估醫(yī)院評審全周期有關(guān)情況，根據(jù)自評結(jié)果梳理查找不足，以問題為導(dǎo)向調(diào)整優(yōu)化政策措施，完善數(shù)據(jù)信息。
（三）評審申報。
1.賬號管理。自治區(qū)衛(wèi)生健康委向盟市衛(wèi)生健康委發(fā)放醫(yī)院評審管理系統(tǒng)賬號，盟市衛(wèi)生健康委向本轄區(qū)參加評審醫(yī)院發(fā)放賬號。
2.信息填報。參加評審醫(yī)院向?qū)俚孛耸行l(wèi)生健康委提出評審申請，登錄盟市全民健康信息平臺評審系統(tǒng)，按要求填報評審申請書、相關(guān)申報材料以及平臺系統(tǒng)無法采集到的數(shù)據(jù)信息。可通過盟市平臺獲取的數(shù)據(jù)信息，由系統(tǒng)自動導(dǎo)入申請書，醫(yī)院無需手工填報。
（四）評審實施。
1.前置審核。盟市衛(wèi)生健康委通過評審系統(tǒng)“評審流程管理”模塊，對照系統(tǒng)所列前置要求，對醫(yī)院申請書中的信息項逐一進(jìn)行審核，所有信息項審核通過后提交。二級醫(yī)院經(jīng)盟市審核通過后直接進(jìn)入評審程序，三級醫(yī)院經(jīng)自治區(qū)復(fù)核通過后進(jìn)入評審程序。
醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生前置要求中一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按“未定等”管理。
2.定量評價。評審系統(tǒng)直接采集國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺、國家醫(yī)療質(zhì)量與控制信息網(wǎng)（NCIS）、國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）、國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺、中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)（COTRS）及自治區(qū)全民健康信息平臺、衛(wèi)生財務(wù)年報、衛(wèi)生統(tǒng)計年報、自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)信息，進(jìn)行交叉復(fù)核、加權(quán)匯總，自動計算各考核指標(biāo)得分。專家組對系統(tǒng)計算結(jié)果進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。暫不能通過信息化方式直接采集的數(shù)據(jù)信息，由醫(yī)院在評審系統(tǒng)中填報。
數(shù)據(jù)經(jīng)核查存在問題的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，予以懲罰性扣分直至按照“前置要求”有關(guān)條款，采取“一票否決”處理。
3.現(xiàn)場檢查。評審工作組采取資料查閱、調(diào)查訪談、檢查考核、個案及系統(tǒng)追蹤等方法，對參加評審醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評價，評價結(jié)果數(shù)據(jù)通過評審系統(tǒng)移動端APP上傳，由系統(tǒng)自動進(jìn)行加權(quán)匯總，計算得分。現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，評審工作組將現(xiàn)場檢查情況形成書面報告，報相應(yīng)醫(yī)院評審組織。
(五) 結(jié)果確認(rèn)。根據(jù)評審成績，結(jié)合專家組復(fù)核意見，經(jīng)評審領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過，作出評審結(jié)論。衛(wèi)生健康行政部門在批準(zhǔn)醫(yī)院等次前，將醫(yī)院評審擬定結(jié)論通過網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時間為7天，無異議或者異議不影響評審結(jié)論的，正式通報公布，并頒發(fā)等級標(biāo)識，同時報送上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。醫(yī)院可通過評審系統(tǒng)“評審結(jié)果”模塊查看評審成績、評審結(jié)論以及電子等級標(biāo)牌。
八、評審結(jié)論
醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
（一）評審結(jié)論為甲等、乙等醫(yī)院，由負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)等級標(biāo)識。等級標(biāo)識的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級標(biāo)識。
（二）評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，由負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生健康行政部門直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評審具體情況，按“未定等”管理或者調(diào)低（撤銷）醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法依規(guī)進(jìn)行相應(yīng)處理。
九、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生健康行政部門嚴(yán)格落實醫(yī)院評審主體責(zé)任，將醫(yī)院評審納入年度重點工作，成立專門組織機構(gòu)，指定專門人員負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作，認(rèn)真梳理本地區(qū)醫(yī)院評審工作開展情況，結(jié)合實際制定工作（實施）方案，把握方向、原則和節(jié)奏，加強工作指導(dǎo)，強化監(jiān)督管理，按照統(tǒng)一的工作機制有序組織實施，確保醫(yī)院評審工作的規(guī)范性、嚴(yán)肅性和評審結(jié)論的權(quán)威性、時效性。
（二）優(yōu)化評審模式。衛(wèi)生健康行政部門按照新標(biāo)準(zhǔn)要求，充分利用信息化手段，大幅增加醫(yī)院日常質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效管理和相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，推動醫(yī)院評審由以現(xiàn)場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審方式向以日常監(jiān)測、客觀指標(biāo)、常態(tài)管理、現(xiàn)場檢查、定量與定性評價相結(jié)合的工作思路和方向轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)醫(yī)院不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，提高核心競爭力，減少突擊迎檢行為。
（三）夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)院評審工作以數(shù)據(jù)信息評審為主，利用信息化方式采集客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)，各地各有關(guān)醫(yī)院要加快推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，有效支撐評審工作。醫(yī)院要按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，提高醫(yī)院評審數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性；依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)“三庫一卡”項目數(shù)據(jù)采集接口要求（醫(yī)療和運營部分）》，積極協(xié)調(diào)合作廠商，完成與本盟市區(qū)域全民健康信息平臺對接，做好上傳數(shù)據(jù)的字典對照工作；高度重視國家、自治區(qū)相關(guān)平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息填報工作，加強質(zhì)量管理與控制，確保上傳數(shù)據(jù)信息及時準(zhǔn)確可比，評審結(jié)果全面真實客觀反映醫(yī)院功能任務(wù)落實情況。
盟市衛(wèi)生健康委要按照自治區(qū)全民健康信息平臺數(shù)據(jù)質(zhì)控報告羅列問題，督促有關(guān)醫(yī)院加快完成接口數(shù)據(jù)整改工作，于2021年10月底前將整改后的數(shù)據(jù)報至自治區(qū)全民健康信息平臺。要督促指導(dǎo)醫(yī)院按照國家、自治區(qū)相關(guān)平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息報送要求報送數(shù)據(jù)信息，最大限度減少數(shù)據(jù)信息缺失和質(zhì)量問題對評審指標(biāo)核算結(jié)果的影響，有效提升醫(yī)院評審整體成效。
（四）加強自我管理。醫(yī)院要緊緊圍繞標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療質(zhì)量安全為主線，強化日常管理，落實自身功能定位和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平。要對照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展自我檢視，堅持以目標(biāo)問題為導(dǎo)向，著力找差距、補短板、強弱項、填空白，充分發(fā)揮評審標(biāo)準(zhǔn)在引導(dǎo)醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方面的作用。各地要將社會辦醫(yī)院納入醫(yī)院評審工作范圍，鼓勵社會辦醫(yī)院參加醫(yī)院評審，引導(dǎo)醫(yī)院強化質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)化管理水平的進(jìn)一步提升。
（五）開展標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。各地要結(jié)合實際做好《實施細(xì)則》的學(xué)習(xí)、宣傳和培訓(xùn)工作，幫助醫(yī)院正確理解和全面掌握評審內(nèi)涵和要求，提升對《實施細(xì)則》的認(rèn)知度和依從性，運用新標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)院評審和醫(yī)院管理工作。醫(yī)院要強化全員學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，確保每個崗位醫(yī)務(wù)人員熟練準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，用標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)指導(dǎo)日常工作。
（六）及時報送信息。自治區(qū)、盟市衛(wèi)生健康委按年度分別對三級、二級醫(yī)院評審工作進(jìn)行安排部署、組織實施和總結(jié)評估，盟市衛(wèi)生健康委于每年2月底前將上一年度參加評審的二級醫(yī)院名單、評審結(jié)論、評審工作總結(jié)和本年度二級醫(yī)院評審工作計劃、申請參加評審的三級醫(yī)院基本信息（附件3）報至自治區(qū)衛(wèi)生健康委，自治區(qū)衛(wèi)生健康委匯總?cè)珔^(qū)醫(yī)院評審工作開展情況，形成總結(jié)報告報國家衛(wèi)生健康委。
2021年度自治區(qū)醫(yī)院評審工作具體安排另行通知。