各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局、鄉(xiāng)村振興局、民政局、稅務局：
??? 為貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，依據(jù)省醫(yī)療保障局等7部門聯(lián)合制定《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
??? 一、總體要求
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會以及省委十二屆八次、九次全會精神，堅持以人民為中心，在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障標準。健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進，扎實推動共同富裕，不斷增強農(nóng)村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，完善脫貧人口和邊緣易致貧人口待遇保障政策
??? （一）優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。根據(jù)脫貧人口實際困難，統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱：居民基本醫(yī)保）分類資助參保政策，合理把握調(diào)整節(jié)奏、力度、時限。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助。納入民政部門低收入人口監(jiān)測以及鄉(xiāng)村振興部門易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口）監(jiān)測的，過渡期內(nèi)可根據(jù)實際，享受一定期限的定額資助政策。鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，過渡期內(nèi)按規(guī)定享受定額資助政策。未納入低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標準退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保政策。各縣（市、區(qū)）要結合實際采取宣傳引導等有效措施，確保脫貧人口應保盡保。
??? （二）分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策。居民基本醫(yī)保實施公平普惠保障政策。2022年1月1日起，全市要執(zhí)行市域內(nèi)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保政策，確保脫貧攻堅期內(nèi)居民基本醫(yī)保傾斜支付政策全面穩(wěn)妥退出。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜性保障政策。進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理控制醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。對不屬于特困人員、低保對象和返貧致貧人口的脫貧人口，取消脫貧攻堅期內(nèi)超常規(guī)措施安排，逐步轉為按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
??? （三）堅決治理醫(yī)保扶貧領域過度保障政策。堅決防范福利主義，嚴禁超越發(fā)展階段、超出承受能力設定待遇保障標準。全面清理存量過度保障政策，取消不可持續(xù)的過度保障政策，杜絕新增待遇加碼政策。各縣（市、區(qū)）要穩(wěn)妥將脫貧攻堅期自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。
??? 三、有效銜接實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，合理確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障待遇水平
??? （四）確保農(nóng)村低收入人口應保盡保。落實參保動員主體責任，做好分類資助參保工作，重點做好脫貧人口參保動員工作。健全農(nóng)村低收入人口參保臺賬，確保納入資助參保范圍且核準身份信息的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口動態(tài)納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口，引導其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。做好農(nóng)村低收入人口參保和關系轉移接續(xù)工作，跨區(qū)域參保關系轉移接續(xù)以及非因個人原因停保斷保的，不設待遇享受等待期，確保待遇接續(xù)享受。
??? （五）增強基本醫(yī)療保險保障功能。完善統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例總體穩(wěn)定在70%左右。補齊門診保障短板，規(guī)范門診慢性病、門診特殊疾?。ㄖ委煟┍Ｕ险撸瑑?yōu)化高血壓、糖尿病（簡稱：“兩病”）門診用藥保障機制，確?！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w，切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風險。
??? （六）提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，大病保險起付標準統(tǒng)一至全省上年居民人均可支配收入的50%,政策范圍內(nèi)支付比例達到60%以上；在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施起付標準降低50%、支付比例提高5個百分點、不設年度最高支付限額的傾斜性保障政策。
??? （七）夯實醫(yī)療救助托底保障。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，明確醫(yī)療救助費用范圍，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保“三個目錄”規(guī)定，合理確定醫(yī)療救助水平和年度醫(yī)療救助限額，按規(guī)定做好分類醫(yī)療救助。原則上年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，特困人員、低保對象、返貧致貧人口政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自付住院醫(yī)療費用醫(yī)療救助比例按不低于70%確定。其他農(nóng)村低收入人口醫(yī)療救助比例略低于低保對象。統(tǒng)籌加大門診慢性病、門診特殊疾?。ㄖ委煟┽t(yī)療救助保障，門診和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額。經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜醫(yī)療救助。重點加大醫(yī)療救助資金投入，傾斜支持省級鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣。
??? （八）建立防范化解因病返貧致貧長效機制。各縣（市、區(qū)）要建立健全防范化解因病返貧致貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶機制和依申請救助機制，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測。根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動大病保險的監(jiān)測對象有關醫(yī)療費用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門進行返貧致貧風險核實。依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，定期將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員醫(yī)療費用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定身份后，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。發(fā)生高額醫(yī)療費用導致存在返貧致貧風險和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者可申請醫(yī)療救助，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定身份后，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。各縣（市、區(qū)）要加強動態(tài)監(jiān)測，及時預警，提前介入，跟進落實幫扶措施。健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。
??? 四、推進醫(yī)療保障和醫(yī)療服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平
??? （九）提升農(nóng)村地區(qū)經(jīng)辦管理服務能力。構建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，重點加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，大力推進服務下沉。全面開展城鄉(xiāng)居民參保調(diào)查，建立參保臺賬，動態(tài)掌握常住人口參保信息。持續(xù)加強城鄉(xiāng)居民參保宣傳引導，做好重點人群的參保動員工作，強化人人盡責、人人享有的社會保險意識，對于經(jīng)多次動員仍不參保的，查明原因，建立不參保人員信息庫。深入推進“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”管理，構建縱向到底、橫向到邊的管理體系，加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保信息化建設，運用數(shù)字化、智能化手段，提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障服務能力和管理水平，全面實現(xiàn)參保人員市域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務。強化“先診療、后付費”政策落實，解決好特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口在定點醫(yī)療機構住院的資金墊付問題。基本實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算工作。
??? （十）綜合施策降低看病就醫(yī)成本。推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，確保國家組織高值醫(yī)用耗材集中采購落地。積極開展省級（或省際聯(lián)盟）藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，按規(guī)定將常規(guī)準入與談判準入品種納入醫(yī)保支付范圍，建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，更好地保障廣大參保人員權益，持續(xù)推進支付方式改革，開展按床日付費、日間手術、DRG付費工作，配合衛(wèi)生健康部門規(guī)范診療管理。按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。
??? （十一）引導實施合理診療促進有序就醫(yī)。農(nóng)村低收入人口在省域內(nèi)按規(guī)定轉診并在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院起付標準連續(xù)計算，執(zhí)行參保地同等待遇政策。繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善舉報獎勵機制，切實壓實監(jiān)管責任，加大對誘導住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等行為打擊力度。規(guī)范醫(yī)療服務行為，加大政策宣傳力度，引導居民有序合理就醫(yī)。全面落實異地就醫(yī)就醫(yī)地管理責任，優(yōu)化異地就醫(yī)結算管理服務。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度，推動建立跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機制。
??? （十二）補齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給短板。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務納入醫(yī)保支付范圍，對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，實施對緊密型醫(yī)共體實行總額付費，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構檢驗結果互認，加強監(jiān)督考核。引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，促進城鄉(xiāng)資源均衡配置。
??? 五、組織實施
??? （十三）加強組織領導。要自覺將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院、省委、省政府和省醫(yī)療保障局關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的總體部署上來。健全省負總責、市縣鄉(xiāng)抓落實的工作機制，強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統(tǒng)籌銜接。各縣（市、區(qū)）要結合實際制定具體工作方案，明確時間表、路線圖，層層落實責任，周密組織實施。要建立統(tǒng)一高效的議事協(xié)調(diào)工作機制，研究解決政策銜接過渡中的重大問題。
??? (十四）加強部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機制建設，抓好政策落實，定期將達到監(jiān)測標準的參保人員相關醫(yī)療費用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政部門負責認定特困人員、低保對象，并定期將相關人員身份信息推送至醫(yī)療保障部門。鄉(xiāng)村振興部門負責認定返貧致貧人口、易返貧致貧人口，并及時將相關人員身份信息推送至醫(yī)療保障部門。財政部門負責做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門負責做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設和醫(yī)療機構行業(yè)管理。稅務部門負責協(xié)同做好費款征收工作。銀保監(jiān)部門負責規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。
??? (十五）加強運行監(jiān)測。加強脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測。市醫(yī)療保障部門負責對青岡縣、望奎縣開展重點監(jiān)測。做好與農(nóng)村低收入人口數(shù)據(jù)庫的信息比對和信息共享，健全農(nóng)村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬，加強信息動態(tài)管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風險預警和相關政策的督導落實。
??? 各縣（市、區(qū)）要加強政策解讀，做好宣傳引導，營造良好輿論氛圍。貫徹落實情況要向有關部門反饋，重大問題及時報告。
綏化市醫(yī)療保障局 ??????????????????????綏化市財政局
綏化市衛(wèi)生健康委員會 ??????????????綏化市鄉(xiāng)村振興局
綏化市民政局 ??????????????國家稅務總局綏化市稅務局
中國銀行保險監(jiān)督管理委員會綏化監(jiān)管分局
2021年12月14日