湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕3 號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心：
??為進(jìn)一步規(guī)范精神疾病參保患者的用藥和診療服務(wù)，切實(shí)做好精神疾病醫(yī)保支付管理工作，經(jīng)研究，制定《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
??湖南省醫(yī)療保障局??湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)
??2021年12月30日
湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法
第一章 ?總 則
??第一條? 為切實(shí)做好我省精神疾病醫(yī)保支付管理工作，確保醫(yī)?；鸬母咝褂眉熬?xì)化管理，進(jìn)一步保障精神疾病患者參保權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7部門聯(lián)合制定的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕21號(hào))等規(guī)定，制定本暫行辦法。
??第二條 ?全省納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍精神疾病的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付和監(jiān)督管理等，適用本辦法。
??第三條 ?參加我省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合精神疾病醫(yī)保支付范圍的患者適用本辦法(以下簡(jiǎn)稱“參?；颊摺?。
??第四條 ?堅(jiān)持保障基本、合理滿足臨床需要、科學(xué)規(guī)范、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。以臨床問(wèn)題和參?；颊咝枨鬄閷?dǎo)向，在保障醫(yī)保基金安全的基礎(chǔ)上，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，統(tǒng)一全省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步規(guī)范精神疾病診療行為，保障參?；颊叽鏊?。
??第五條 ?湖南省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立全省精神疾病醫(yī)保支付管理制度，制定和調(diào)整全省精神疾病醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。市州及以下醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)精神疾病醫(yī)保支付政策的組織實(shí)施，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按政策規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付精神疾病的醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的信息統(tǒng)計(jì)和報(bào)送等工作。
??第六條 ? 各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要合理規(guī)劃布局區(qū)域內(nèi)精神?？漆t(yī)療資源，加強(qiáng)精神科醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提升精神?？漆t(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范精神?？婆R床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。要完善嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理，進(jìn)一步提高在冊(cè)患者規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)律服藥率，并實(shí)現(xiàn)在冊(cè)患者信息與醫(yī)保部門共享。
第二章 ?精神疾病醫(yī)療服務(wù)
??第七條 ?精神疾病是指由于生物、心理及社會(huì)因素導(dǎo)致大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志和行為等不同程度功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。
??第八條 ?依據(jù)現(xiàn)行精神疾病國(guó)際疾病分類與診斷系統(tǒng)，結(jié)合可靠的病史、系統(tǒng)的精神狀況檢查、仔細(xì)的體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，科學(xué)的全面評(píng)估、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，明確精神疾病的診斷。
??第九條 ?精神疾病的評(píng)估內(nèi)容包括系統(tǒng)問(wèn)診、精神狀況檢查、心理量表評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、軀體狀況評(píng)估(包括臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查)、藥物不良反應(yīng)評(píng)估等。
??第十條? 精神疾病的治療分為急性期治療和慢性期(包括鞏固期和維持期)治療。治療是運(yùn)用現(xiàn)有的診療服務(wù)技術(shù)，采用個(gè)體化、全病程的治療理念，開展以藥物治療、物理治療、心理治療及康復(fù)治療為主的綜合治療方式，對(duì)精神疾病患者實(shí)施醫(yī)療救治，動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估并適時(shí)調(diào)整治療方案。急性期以藥物治療為主，慢性期以康復(fù)治療為主。
??第十一條 ?根據(jù)不同精神疾病病種在預(yù)防、治療、康復(fù)、照護(hù)等方面的特異性，嚴(yán)格遵循精神疾病治療指南和各類臨床共識(shí)，對(duì)精神類疾病須實(shí)行全病程規(guī)范管理。全病程管理在做到患者急性期癥狀控制的基礎(chǔ)上，對(duì)慢性期患者病情的波動(dòng)情況，盡早給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)和疏導(dǎo)，幫助患者盡早回歸社會(huì)。
第三章? 精神疾病醫(yī)保支付
??第十二條 ?精神疾病參保患者在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等門診和住院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按政策規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
??第十三條 ?以下費(fèi)用不納入精神疾病患者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(按床日付費(fèi)結(jié)算除外)：
??(1)藥品品種類：未納入醫(yī)保藥品目錄范圍的藥品。
??(2)服務(wù)項(xiàng)目類：未納入《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍的服務(wù)項(xiàng)目。
??(3)醫(yī)用耗材類：未納入《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》范圍的醫(yī)用耗材。
??(4)非疾病治療項(xiàng)目類： 健康體檢、精神疾病司法鑒定費(fèi)等。
??(5)其它：由第三方責(zé)任導(dǎo)致產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、其它法律法規(guī)明確規(guī)定不予支付的情形。
??第十四條 ?對(duì)全省精神疾病參?；颊邔?shí)行以按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)納入精神疾病急性期治療的參?；颊甙唇y(tǒng)籌區(qū)支付方式執(zhí)行；對(duì)納入精神疾病慢性期治療的參?；颊邔?shí)行按床日付費(fèi)和門診慢特病付費(fèi)兩種方式。逐步補(bǔ)充和擴(kuò)大慢性期精神疾病門診特殊病病種范圍，推進(jìn)門診統(tǒng)籌共濟(jì)方式合理分擔(dān)精神疾病參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用。
??第十五條? 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)全省基金籌資水平、結(jié)余情況、支撐能力，按照以收定支，適時(shí)調(diào)整、有效保障的原則，科學(xué)確定精神疾病全省統(tǒng)一的急性期醫(yī)?？己酥笜?biāo)和慢性期按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，各地醫(yī)療保障部門不得調(diào)整。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門將逐步建立相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善機(jī)制。
??第十六條 ?推行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)關(guān)聯(lián)，對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)行階梯式、差異化的醫(yī)保支付政策。通過(guò)醫(yī)保支付機(jī)制推動(dòng)精神疾病患者實(shí)施分級(jí)診療，由不同級(jí)別和服務(wù)能力的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的治療，并按病情變化情況進(jìn)行及時(shí)便捷的雙向轉(zhuǎn)診，從而建立科學(xué)有序的診療秩序，確保病人得到適宜治療。
??第十七條 ? 各地醫(yī)保部門要圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量控制方面制定科學(xué)有效的精神疾病評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵(lì)和負(fù)向約束機(jī)制，提高精神疾病醫(yī)保付費(fèi)的合理性和精準(zhǔn)度。
第四章 ?精神疾病醫(yī)保監(jiān)督與管理
??第十八條 ?省級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)健部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)全省精神疾病醫(yī)保政策實(shí)施情況的監(jiān)督管理，制定臨床指南和診療規(guī)范，開展對(duì)全省醫(yī)保部門及精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)，并按照指南內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管。
??第十九條 ?各地醫(yī)保部門應(yīng)細(xì)化監(jiān)管措施，根據(jù)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核評(píng)估，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛記、高套費(fèi)用現(xiàn)象發(fā)生。
??第二十條 ? 精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)自律，認(rèn)真執(zhí)行精神疾病臨床路徑和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，依法、合理使用醫(yī)?；?，主動(dòng)接受各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)督，定期開展醫(yī)?；鹗褂脝?wèn)題自查自糾。
??第二十一條 ? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。精神疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的床位規(guī)模，結(jié)合自身診療能力和服務(wù)水平，合理收治患者，嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)與設(shè)施設(shè)備，嚴(yán)禁盲目擴(kuò)大規(guī)模收治患者。對(duì)盲目超負(fù)荷收治患者的，醫(yī)保部門可依協(xié)議降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，直至?xí)和；蚪K止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??第二十二條? 各地醫(yī)保部門應(yīng)建立良好的信息公開機(jī)制，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或宣傳欄的形式定期公示精神疾病醫(yī)保主要政策、就診(轉(zhuǎn)診)流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)精神疾病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管模式。
第五章? 附 則
??第二十三條 ?各地要嚴(yán)格執(zhí)行本辦法，工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門反饋報(bào)告。
??第二十四條 ?《湖南省精神疾病急性期診療規(guī)范》、《湖南省精神疾病慢性期診療規(guī)范》和《湖南省精神疾病慢性期臨床指南》作為指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，供各級(jí)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。
??第二十五條? 本暫行辦法自2022年3月1日起施行，有效期兩年。