??? 2022年5月31日，江蘇省醫(yī)療保障局聯(lián)合江蘇省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕36號）（以下簡稱《實施意見》）?，F(xiàn)將有關(guān)情況解讀如下：
一、《實施意見》出臺的背景
中醫(yī)藥是中華文明瑰寶，是5000多年文明的結(jié)晶，在全民健康中發(fā)揮著重要作用。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，是中華民族偉大復(fù)興的大事，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求。2020年，省醫(yī)療保障局出臺《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障支持促進中醫(yī)藥發(fā)展若干措施的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕107號），有效促進中醫(yī)藥發(fā)展。為進一步發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動健康江蘇建設(shè)，在前期文件的基礎(chǔ)上，深入調(diào)查研究，突出問題導(dǎo)向，省醫(yī)療保障局聯(lián)合省中醫(yī)藥管理局起草了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》。
二、政策依據(jù)及適用對象
根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)〔2021〕3號）、《江蘇省中醫(yī)藥條例》（2020年10月1日起實施）、《國家醫(yī)療保障局? 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）等文件精神，結(jié)合江蘇醫(yī)療保障工作實際，面向兩定醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、參保人員，明確支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展相關(guān)政策。
三、主要內(nèi)容
《實施意見》共六個方面，19項具體措施。
1. 及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點管理。
2. 及時將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心、護理院和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。
3. 將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
4. 將依托中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
5. 根據(jù)臨床需要和基金保障能力，將臨床使用廣泛、功能療效明顯、優(yōu)勢突出的中醫(yī)藥服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。
6. 健全完善中醫(yī)診療類項目醫(yī)保支付政策，穩(wěn)妥有序調(diào)整具有中醫(yī)特色、體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)藥服務(wù)項目的醫(yī)保支付類別。
7. 建立與國家藥品目錄調(diào)整相聯(lián)動的醫(yī)院制劑、中藥飲片動態(tài)調(diào)整機制，將符合臨床需求、價格合理、療效確切的民族藥、具有國家或有地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片（中藥配方顆粒）、醫(yī)療機構(gòu)配制的中藥制劑按程序納入我省醫(yī)保目錄。
8. 將“國談藥”中的中成藥納入“雙通道”管理，患者用藥渠道拓展到定點零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。
9. 在重大疫情中，將應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件診療方案中的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目以及經(jīng)省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)或備案的專用方劑，按照國家及我省相關(guān)規(guī)定臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
10. 實施DRG付費地區(qū)，要完善與疾病分類相銜接的中醫(yī)病癥分類等編碼體系，積極探索中醫(yī)特色病組在DRG支付方式改革中的應(yīng)用。
11. 實施DIP付費地區(qū)，積極推進中醫(yī)優(yōu)勢病種實施按病種分值付費，適當(dāng)提高病種分值，實施動態(tài)調(diào)整。
12. 分批遴選中醫(yī)特色明顯、治療路徑清晰、費用穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種，制定臨床路徑，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實行單病種付費，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。
13. 對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。
14. 逐步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)涵，將適宜在基層醫(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)藥服務(wù)項目納入家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容，實現(xiàn)統(tǒng)一賦碼。
15. 支持定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)，實現(xiàn)線上、線下醫(yī)療服務(wù)同等支付政策。開通醫(yī)保移動支付功能，實現(xiàn)參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)費網(wǎng)上支付。
16. 健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，分批、分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)先調(diào)整技術(shù)水平和傳承價值高、療效確切、優(yōu)勢明顯的適宜技術(shù)的中醫(yī)服務(wù)項目，合理拉開技術(shù)等級差價。
17. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行現(xiàn)行國家規(guī)定的中藥飲片加成政策。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配置的中藥制劑實行自主定價。
18. 利用全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，防范中醫(yī)藥機構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目騙取醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。
19. 加強部門間協(xié)同配合，建立醫(yī)保、公安、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合制度。大力推進行刑銜接、紀(jì)委監(jiān)委再監(jiān)督等強力舉措，依法嚴(yán)厲查處各類定點中醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違紀(jì)的行為。