各市衛(wèi)生健康委，省級醫(yī)院，省醫(yī)療服務管理評價中心：
??? 為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質量安全管理科學化、精細化水平，構建優(yōu)質高效的醫(yī)療質量管理與控制體系，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于印發(fā)2022年國家醫(yī)療質量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕58號）要求，我委組織專家研究制定了《“醫(yī)療質量安全改進目標”目標值及責任分工》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下工作要求。
一、各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識落實醫(yī)療質量安全改進目標相關工作的重要性，強化以醫(yī)療質量安全改進目標為導向開展系統(tǒng)改進工作，組織本級有關專業(yè)質控組織和醫(yī)療機構圍繞目標值制定改進策略、組織開展落實工作，力爭取得明顯成效。
二、醫(yī)療質量安全改進目標負責部門要落實管理責任，定期做好醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全改進目標相關數(shù)據(jù)信息的收集、分析和反饋，依據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測結果指導醫(yī)療機構系統(tǒng)做好醫(yī)療質量安全改進工作。各級各類醫(yī)療機構要成立醫(yī)療質量安全改進目標工作小組，建立多部門、多學科協(xié)作機制，不斷完善工作機制、理順管理流程、創(chuàng)新方式方法，以數(shù)字化改革和管理工具運用為抓手，逐步提升醫(yī)療質量安全管理水平。
三、各級各類醫(yī)療機構要加強醫(yī)院間及醫(yī)院內部交流協(xié)作，以醫(yī)療質量安全改進目標為切入點，系統(tǒng)查找醫(yī)療質量管理工作中不足，補短板、強弱項。提煉總結工作中形成的可推廣、可復制的典型經驗和做法，通過經驗交流、觀摩學習等方式培育全員關注、主動參與、持續(xù)改進的質量安全文化。
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浙江省衛(wèi)生健康委辦公室
2022年10月9日
（信息公開形式：主動公開）
“醫(yī)療質量安全改進目標”目標值及責任分工
一、提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率
目標值：三級醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率≥90%；二級醫(yī)院急性STEMI患者再灌注治療率≥80%。對于接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性STEMI患者，月平均入門-導絲通過時間≤70分鐘，且達標率≥75%。
定義：急性STEMI患者再灌注治療率，是指對發(fā)病12小時內的急性STEMI患者給予PCI或靜脈溶栓治療的比例。
負責部門：省心血管疾病介入診療質控中心。
二、提高急性腦梗死再灌注治療率
目標值：急性腦梗死靜脈溶栓率≥40%，該指標作為考核指標，重點監(jiān)控；急性腦梗死血管內治療率作為監(jiān)測指標，鼓勵開展，暫不設目標值。
定義：急性腦梗死靜脈溶栓率是指對發(fā)病4.5小時內的急性腦梗死患者（無論是否有靜脈溶栓禁忌癥）給予靜脈溶栓（阿替普酶或尿激酶或替奈普酶）治療的比例；急性腦梗死血管內治療率是指對發(fā)病6小時內的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者（無論是否有血管內治療禁忌癥）給予血管內治療的比例。
負責部門：省腦卒中醫(yī)療質控中心。
三、提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率
目標值：主要關注肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌和乳腺癌5個癌種。肺癌非手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥70%；肺癌手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥60%。肝癌非手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥50%；肝癌手術治療前完成臨床TNM分期評估率≥40%。胃癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥60%。結直腸癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥70%。乳腺癌非手術治療前和手術治療前完成臨床TNM分期評估率均≥70%。
定義：TNM分期評估率是指分期評估的病例數(shù)占同期收治患者病例數(shù)的比例?！安±龜?shù)”僅指接受首次治療的腫瘤患者例數(shù)。臨床分期評估主要指通過TNM分期進行評估，其中肝癌臨床分期評估還包括CNLC、BCLC分期?！爸委熐啊笔侵改[瘤患者進行首次腫瘤治療前。例如醫(yī)院在檢查病歷時發(fā)現(xiàn)某一肺癌患者為首次在本院進行肺癌化療，但該患者已有外院肺癌手術治療史，則該肺癌患者不納入本次醫(yī)院自查的統(tǒng)計范圍。
負責部門：省腫瘤診治質控中心。
四、提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率
目標值：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率≥50%。
定義：住院患者使用抗菌藥物治療前完成病原學送檢的病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療的病例數(shù)比例。病原學檢驗項目包括：細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）等?？咕幬镉盟幠康氖恰爸委煛钡尼t(yī)囑，且僅統(tǒng)計全身給藥的抗菌藥物使用醫(yī)囑。抗菌藥物使用開始時間為患者在此次住院過程中首次治療性使用抗菌藥物的時間。
負責部門：省醫(yī)院感染管理質控中心、省細菌耐藥監(jiān)測中心。
五、提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率
目標值：住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范預防率≥90%。
定義：采取機械和（或）藥物預防措施的患者例數(shù)占同期中高危出院患者例數(shù)的比例。
負責部門：省VTE防治聯(lián)盟。
六、提高感染性休克集束化治療完成率
目標值：1小時感染性休克集束化治療完成率≥70%；3小時感染性休克集束化治療完成率≥60%。
定義：1小時感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時內啟動集束化治療的比例；3小時感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時內啟動且在3小時內完成集束化治療的比例。
負責部門：省ICU質控中心、省急診質控中心、省傳染病診治質控中心。
七、提高醫(yī)療質量安全不良事件報告率
目標值：醫(yī)院在浙江省醫(yī)療安全上報系統(tǒng)完成注冊并上報數(shù)據(jù)；床均報告醫(yī)療安全不良事件數(shù)≥1.0件。
定義：床均報告醫(yī)療安全不良事件數(shù)是指醫(yī)療安全上報系統(tǒng)中年報告醫(yī)療安全不良事件總數(shù)與年實際開放床位數(shù)的比值。上報系統(tǒng)網址為http://www.zjmss.org.cn/sys/login/。
負責部門：省醫(yī)療質量控制與評價辦公室。
八、降低非計劃重返手術室再手術率
目標值：三級醫(yī)院手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率≤1.80‰；二級醫(yī)院手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率≤1.28‰。
定義：手術患者同一次住院期間非計劃重返手術室再手術率，是指手術患者在同一次住院期間因前次手術導致的并發(fā)癥或者其他不良結果而導致非計劃重返手術室發(fā)生例數(shù)占同期出院手術患者例數(shù)的比例。
負責部門：省醫(yī)療質量控制與評價辦公室、省病歷管理質控中心。
九、降低住院患者靜脈輸液使用率
目標值：住院患者靜脈輸液使用率≤85%；住院患者每床日靜脈袋數(shù)≤3.0袋。
定義：靜脈輸液是指使用量≥50ml的液體滅菌制劑直接輸入靜脈的醫(yī)療行為，主要包括靜脈滴注、靜脈推注兩種。住院患者靜脈輸液使用率是指使用靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期患者總數(shù)的比例。住院患者每床日靜脈袋數(shù)是指住院患者使用輸液總袋數(shù)與同期住院患者占用總床日數(shù)的比值。
負責部門：省醫(yī)院藥事管理質控中心。
十、降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率
目標值：陰道分娩產后出血發(fā)生率≤5%。
定義：陰道分娩產后出血發(fā)生率是指孕周期28周及以上陰道分娩胎兒娩出后24小時內出血量≥500ml的比例，診斷編碼是O72.0、O72.1、O72.2、O72.3。
負責部門：省產科醫(yī)療質控中心。