滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕19?號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，探索以績效評(píng)價(jià)為核心的支付方式改革試點(diǎn)，根據(jù)《關(guān)于部分醫(yī)用耗材納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并完善支付辦法有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕18號(hào)），決定對(duì)2個(gè)耗材試行按績效支付。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、試點(diǎn)范圍
本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含本市中小學(xué)生和嬰幼兒）參保人員發(fā)生的由醫(yī)?；鹚Ц兜南嚓P(guān)費(fèi)用。本市互助幫困人員、異地就醫(yī)患者以及非實(shí)時(shí)結(jié)算患者暫不納入績效考核范圍。
二、試點(diǎn)期限
按績效支付醫(yī)用耗材試點(diǎn)期限為2年。在試點(diǎn)期間，可根據(jù)試行的實(shí)際效果以及評(píng)估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整績效考核指標(biāo)。
三、按績效考核辦法
（一）耗材績效評(píng)價(jià)指標(biāo)
1、心臟瓣膜（折疊）：選取經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率或圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為指標(biāo)。
計(jì)算規(guī)則：（1）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）成功例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。手術(shù)成功需要全部滿足以下三個(gè)指標(biāo)：術(shù)后平均跨瓣壓差＜20mmHg；無中重度返流；沒有瓣膜移位。（2）圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該手術(shù)引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。
考核規(guī)則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇一個(gè)指標(biāo)參加考核。（1）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率：在上一年度本市參保人員該項(xiàng)目手術(shù)成功率以上（含）為達(dá)標(biāo)，未達(dá)到的視為未達(dá)標(biāo)。（2）圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：在上一年度本市參保人員該項(xiàng)目圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以下（含）為達(dá)標(biāo)，未達(dá)到的視為未達(dá)標(biāo)。
2、心腔超聲導(dǎo)管：選取單次手術(shù)即刻成功率或并發(fā)癥發(fā)生率為指標(biāo)。
計(jì)算規(guī)則：（1）單次手術(shù)即刻成功率=心腔超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下手術(shù)成功的例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。手術(shù)成功判定依據(jù)：病案首頁中出院情況為“治愈”或“好轉(zhuǎn)”。（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率=心腔超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該手術(shù)引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。
考核規(guī)則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇一個(gè)指標(biāo)參加考核。（1）單次手術(shù)即刻成功率：在上一年度本市參保人員手術(shù)成功率以上（含）為達(dá)標(biāo)，未達(dá)到的視為未達(dá)標(biāo)。（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下(含)的為達(dá)標(biāo)，超過的視為未達(dá)標(biāo)。
（二）醫(yī)用耗材績效數(shù)據(jù)采集
1、心臟瓣膜（折疊）、心腔超聲導(dǎo)管：相關(guān)信息數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)建立之前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附件2的要求填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。每年1月底前，將電子版數(shù)據(jù)表格上報(bào)醫(yī)保中心，同步郵寄加蓋單位公章的紙質(zhì)表格。市醫(yī)保中心以各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)數(shù)據(jù)作為績效考核依據(jù)。
2、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、心腔超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：相關(guān)數(shù)據(jù)由市醫(yī)保中心通過病案采集平臺(tái)獲取。
（三）醫(yī)用耗材績效支付辦法
每年2月起，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度使用的2個(gè)醫(yī)用耗材，按績效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行考核。開展例數(shù)少于30例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入考核。達(dá)到指標(biāo)要求的，全額支付；未達(dá)到指標(biāo)要求或填報(bào)例數(shù)低于醫(yī)保結(jié)算例數(shù)90%的，根據(jù)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付部分的費(fèi)用（按醫(yī)用耗材醫(yī)保交易金額*醫(yī)保基金平均支付水平（80%）測(cè)算）扣減5%。
四、工作要求
開展部分醫(yī)用耗材按績效支付試點(diǎn)，關(guān)乎患者切身利益，各級(jí)醫(yī)療保障部門要高度重視，切實(shí)做好政策宣傳和落地工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將2個(gè)醫(yī)用耗材按績效支付納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，及時(shí)更新信息系統(tǒng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)2個(gè)醫(yī)用耗材質(zhì)量管理，結(jié)合臨床路徑，減少不必要的檢查和治療。
本通知自2022年6月15日起執(zhí)行。
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附件：1.并發(fā)癥名稱及編碼列表
2.按績效支付醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)填報(bào)表
上海市醫(yī)療保障局
2022年5月18日
附件1?
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并發(fā)癥名稱及編碼列表
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醫(yī)用耗材名稱
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并發(fā)癥名稱
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并發(fā)癥代碼
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心臟瓣膜
（折疊）
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急性ST段抬高心肌梗死
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I21.0- I21.3
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中重度瓣周漏
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I97.800x013，T82.0
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嚴(yán)重腦卒中
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I61.0-I61.9，I63.0-I63.9，I64
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急性心內(nèi)膜炎
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I33.900
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心包填塞
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I31.901
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心腔超聲導(dǎo)管
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創(chuàng)傷性心包填塞
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S26.000x002
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伴有心包積血的心臟損傷
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S26.0
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手術(shù)后氣管食管瘺
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J95.800x012
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在心導(dǎo)管插入術(shù)中非故意的切割、針刺、穿孔或出血
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Y60.5
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心導(dǎo)管檢查術(shù)后冠狀動(dòng)脈穿孔
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T81.700x306
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射頻消融術(shù)后冠狀動(dòng)脈穿孔
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T81.700x207
|
?
附件2
???????醫(yī)院???年心臟瓣膜（折疊）
按績效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表（樣表）
?
?
一、選擇指標(biāo)1（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率）進(jìn)行考核并填報(bào)下表。（?√?）
?
二、選擇指標(biāo)2（圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率）考核并填報(bào)下表。（?×?）
?
心臟瓣膜（折疊）按績效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表（樣表）
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匯總表：
|
年度
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經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）成功例數(shù)
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手術(shù)例數(shù)
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手術(shù)成功率%
|
|
上年（2021）
|
80
|
100
|
80
|
|
當(dāng)年（2022）
|
180
|
200
|
90
|
注：①手術(shù)例數(shù)：一個(gè)自然年度內(nèi)本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。②經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）成功例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)，結(jié)果保留至個(gè)位。
?
明細(xì)表：
|
序號(hào)
|
結(jié)算時(shí)間
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姓名
|
醫(yī)?？ㄌ?hào)
|
職保/居保
|
手術(shù)是否成功
|
|
1
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
職保
|
是
|
|
2
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
是
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
否
|
單位公章：??填報(bào)日期：
?
???????醫(yī)院??????年心腔超聲導(dǎo)管
按績效支付考核指標(biāo)確認(rèn)表（樣表）
?
一、選擇指標(biāo)1（單次手術(shù)即刻成功率）進(jìn)行考核。（√）
?
二、選擇指標(biāo)2（手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率）考核并填報(bào)下表。（×）
?
心腔超聲導(dǎo)管按績效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表
（樣表）
匯總表：
|
年度
|
心腔超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下手術(shù)成功例數(shù)
|
手術(shù)例數(shù)
|
手術(shù)成功率%
|
|
上年（2021）
|
80
|
100
|
80
|
|
當(dāng)年（2022）
|
180
|
200
|
90
|
注：①手術(shù)例數(shù)：一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該醫(yī)用耗材醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。②手術(shù)成功率=心腔超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下手術(shù)成功例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)，結(jié)果保留至個(gè)位。
?
明細(xì)表：
|
序號(hào)
|
結(jié)算時(shí)間
|
姓名
|
醫(yī)保卡號(hào)
|
職保/居保
|
手術(shù)是否成功
|
|
1
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
職保
|
是
|
|
2
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
是
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
否
|
?
單位公章：???????填報(bào)日期：
?