??? 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），我局代起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。如有意見或建議，請于5月19日前通過傳真、電子郵件等形式反饋至山東省醫(yī)療保障局（待遇保障處）。
??? 公示期：2022年5月13日至5月19日
??? 傳真：0531-51799901
??? 電子郵箱：ybjxuyue@shandong.cn
??? 特此公告。
山東省醫(yī)療保障局
2022年5月13日
?
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
（征求意見稿）
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、返貧致貧，托住底線。堅持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2022年在市域范圍內(nèi)實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標準
（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。
具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助?？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
（二）分類確定醫(yī)療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分實行分類資助，其中對特困人員給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，給予定額資助。脫貧攻堅過渡期內(nèi)，脫貧享受政策人口參照防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予參保資助。
三、強化基本醫(yī)保和大病保險保障功能
（三）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。補齊門診保障短板，2022年6月底前全面建立居民和職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰?，逐步提高年度醫(yī)保支付限額，按照至2025年提高50%左右的目標，由各市根據(jù)實際情況合理確定年度增幅。統(tǒng)一規(guī)范全省門診慢特病基本病種和認定標準，加大對惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、嚴重精神障礙等花費較高病種的門診保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔。
（四）增強大病保險減負作用。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口執(zhí)行大病保險傾斜政策。上述人員中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%,分段報銷比例提高5個百分點，取消年度大病保險最高支付限額；取消大病保險特藥起付線，合規(guī)費用按80%比例報銷，年度最高支付限額40萬元。
四、夯實醫(yī)療救助托底保障功能
（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療補助，下同）等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，包括基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的合規(guī)費用，按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范返貧致貧風險。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（六）分類分層實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔部分按不低于70%比例救助，原則上年度救助限額不低于3萬元。對三重保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過5000元以上部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過2萬元。
對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過3000元以上部分按不低于50%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。對三重保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過10000元以上的部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過2萬元。
（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。因病致貧重病患者通過依申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過統(tǒng)籌區(qū)居民上年人均收入25%以上的部分，按不低于70%的比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不重復(fù)申請。具體標準由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況科學確定。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（八）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的困難居民和職工。省醫(yī)保局將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入50%的脫貧人口，納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測機制；將個人累計負擔超過全省上年居民人均可支配收入150%的困難居民和職工，納入因病致貧預(yù)警監(jiān)測機制。每月通過山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺進行篩查，將預(yù)警監(jiān)測人員信息分別推送至省民政廳、鄉(xiāng)村振興局，并同步下發(fā)各市醫(yī)保局。各市民政和鄉(xiāng)村振興部門會同醫(yī)保部門，對監(jiān)測人員信息進行核實，將符合條件的及時納入救助范圍，確保按時享受救助待遇。每月月底前，民政、鄉(xiāng)村振興部門將當月新增救助對象信息反饋至醫(yī)保部門。
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（九）完善參保經(jīng)辦服務(wù)流程。各市要健全跨部門信息共享和交換機制，各級民政、鄉(xiāng)村振興部門按規(guī)定將新增救助對象和退出人員信息共享給同級醫(yī)保部門，醫(yī)保部門及時變更救助對象身份，落實醫(yī)保待遇，向財政部門申報醫(yī)療救助資金。財政部門做好資金保障。稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。要采取靈活多樣的參保繳費方式，方便不同服務(wù)群體，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。
（十）加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。在實現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。
（十一）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化困難群眾救助申請、審核、救助金給付流程。加強部門協(xié)同，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好醫(yī)療救助對象申請受理、身份認定和與醫(yī)保等有關(guān)部門的信息推送共享；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員及時納入救助范圍，按規(guī)定落實救助待遇，并及時反饋各級有關(guān)部門，做好信息共享。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（十二）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進救助對象合理有序就醫(yī)。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任，救助對象原則上應(yīng)全部使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。各市可將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核管理，嚴控不合理費用支出，減輕救助對象負擔。要加強醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)?；鹗褂玫幕閷徍耍瑖烂C查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確保基金安全高效、合理使用，維護群眾合法權(quán)益，增強獲得感。
七、積極引導社會力量參與救助保障
（十三）發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。
（十四）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負擔。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，引導商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵通過慈善捐助等多渠道籌集資金或通過用人單位、工會組織和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織等為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
八、強化組織保障
(十五)加強組織領(lǐng)導。建立健全黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標,納入各級政府醫(yī)療救助工作績效評價。各市要落實主體責任,細化政策措施，規(guī)范保障范圍，強化監(jiān)督檢查,確保政策落地、待遇落實、托住保障底線。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各市要于?月前制定出臺具體落實措施，并報省醫(yī)保局備案。
?(十六)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理,指導醫(yī)療機構(gòu)落實住院押金減免、費用管控主體責任，規(guī)范診療路徑和診療行為,促進分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的方便不同群體繳費模式，做好基本醫(yī)療保險費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，對符合條件的及時認定納入，做好信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十七)加強基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定,強化市、縣兩級財政事權(quán)責任，足額安排本級醫(yī)療救助基金，并納入年度預(yù)算。要拓寬籌資渠道,統(tǒng)籌慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,做大醫(yī)療救助基金池子。要加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預(yù)算績效管理。要實現(xiàn)全市救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)等的規(guī)范統(tǒng)一，推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，切實保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。
(十八)加強基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè),提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。加大人員、經(jīng)費、設(shè)施保障力度，建立各級政府考核評價機制，加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)上辦、掌上辦、幫辦代辦、“一條短信工作法”等便民服務(wù)措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。