伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局，兵團各師市醫(yī)療保障局：
??? 按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定，我們制定了《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障績效考核實施細則（試行）》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團定點零售藥店醫(yī)療保障績效考核實施細則（試行）》。現(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹落實。
自治區(qū)醫(yī)療保障局? ? ?兵團醫(yī)療保障局
2021年12月15日
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障績效考核
實施細則（試行）
??? 第一條為進一步規(guī)范和完善醫(yī)療保障協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）考核評價工作，加強醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理，強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定本細則。
??? 第二條本細則適用于自治區(qū)和兵團范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第三條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理要求統(tǒng)一或分級對本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核工作。
??? 第四條定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價按照醫(yī)?？刭M與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋?？己四甓葍?nèi)新增的定點醫(yī)療機構(gòu)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況調(diào)整考核指標(biāo)權(quán)重。
??? 第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本文件內(nèi)容結(jié)合本地實際制定考核流程并認真組織實施。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理?？己斯ぷ饕部裳垖＜?guī)斐蓡T及第三方社會機構(gòu)參與。
??? 第六條考核包括年終考核和日常考核兩部分：
??? 年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t(yī)保行為、智能監(jiān)控、日常管理、滿意度調(diào)查等多種方式相結(jié)合，查實的問題統(tǒng)一納入年度考核結(jié)果。
??? 第七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對照本細則的考核內(nèi)容，每年12月31日前按規(guī)定時間向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交年度自查報告。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各項檢查的結(jié)果結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的自查報告開展年度考核工作，并于考核結(jié)束后15個工作日內(nèi)將考核結(jié)果反饋至定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可于考核結(jié)果反饋后5個工作日內(nèi)，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復(fù)核申請。對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局提出申訴。
??? 第八條年度考核以貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定和醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為主要內(nèi)容，具體考核內(nèi)容及分值占比見附件1，考核內(nèi)容可結(jié)合實際適當(dāng)增加，但不得刪減；統(tǒng)籌地區(qū)按照年度考核分值占60%，日?？己朔种嫡?0%賦分，單項內(nèi)容分值可結(jié)合實際進行調(diào)整。年度考核與日?？己酥锌己藘?nèi)容相同的，不重復(fù)扣分。
??? 第九條年度考核實行計分制管理，滿分為100分。根據(jù)得分情況，劃分等次為：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）三個等次。
??? 第十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)實際情況，結(jié)合基金承受能力將考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? （一）年度考核為合格的定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 1.按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給與適當(dāng)補償。
??? 2.按時返還質(zhì)量保證金。
??? 3.按時續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? （二）年度考核為基本合格的定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 1.給予警示約談、限期整改?？己酥邪l(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后及時解決的，按時續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??? 2.考核中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后仍未解決的，可暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算（或暫停醫(yī)保基金支付）3個月。
??? （三）年度考核為不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。
??? 第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合考核工作的實施，主動提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。對藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。
??? 第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果經(jīng)本級醫(yī)療保障局同意后，向同級衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局及轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)通報，并且根據(jù)實際情況向社會公布，接受社會監(jiān)督。
??? 第十三條國家出臺相關(guān)新政策規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行，其他有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價與本細則不一致的按本細則執(zhí)行。
??? 第十四條本細則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，2022年1月16日起施行，有效期二年。
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團零售藥店醫(yī)療保障績效考核細則（試行）
??? 第一條為進一步規(guī)范和完善醫(yī)療保障協(xié)議定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）考核評價工作，加強醫(yī)療保障協(xié)議零售藥店管理，引導(dǎo)定點零售藥店恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定本考核細則。
??? 第二條本細則適用于自治區(qū)和兵團范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點零售藥店。
??? 第三條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店管理要求統(tǒng)一或分級對本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核工作。
??? 第四條定點零售藥店考核按照醫(yī)保管理與服務(wù)質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，實現(xiàn)定點零售藥店考核評價、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋?？己四甓葍?nèi)新增的定點零售藥店由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況調(diào)整考核指標(biāo)權(quán)重。
??? 第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本細則結(jié)合本地實際制定考核流程并認真組織實施。定點零售藥店考核評價工作由經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點零售藥店考核評價管理?？己斯ぷ饕部裳垖＜?guī)斐蓡T及第三方社會機構(gòu)參與。
??? 第六條考核包括年度考核和日?？己藘刹糠郑?
??? 年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t(yī)保行為、智能監(jiān)控、日常管理、滿意度調(diào)查等多種方式相結(jié)合，查實的問題統(tǒng)一納入年度考核結(jié)果。
??? 第七條定點零售藥店應(yīng)對照本細則的考核內(nèi)容，每年12月31日前按規(guī)定時間向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交年度自查報告。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各項檢查的結(jié)果結(jié)合定點零售藥店的自查報告開展年度考核工作，并于考核結(jié)束后15個工作日內(nèi)將考核結(jié)果反饋至定點零售藥店。
??? 定點零售藥店對考核結(jié)果有異議的，可于考核結(jié)果反饋后5個工作日內(nèi)，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復(fù)核申請。對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可向所屬醫(yī)療保障局提出申訴。
??? 第八條年度考核以貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定和醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議為主要內(nèi)容，具體考核內(nèi)容及分值占比見附件2，考核內(nèi)容可結(jié)合實際適當(dāng)增加，但不得刪減；統(tǒng)籌地區(qū)按照年度考核分值占60%，日?？己朔种嫡?0%賦分，單項內(nèi)容分值可結(jié)合實際進行調(diào)整。年度考核與日常考核中考核內(nèi)容相同的，不重復(fù)扣分。
??? 第九條年度考核實行計分制管理，滿分為100分。根據(jù)得分情況，劃分等次為：合格（60分及以上）、不合格（60分以下）二個等次。
??? 考核合格的，按時續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、按時結(jié)算資金，提供協(xié)議約定的服務(wù)。
??? 考核不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按實際情況進行警示約談、限期整改、中止或解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。
??? 第十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)實際情況，將年度考核結(jié)果與年終清算、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 第十一條定點零售藥店應(yīng)積極配合考核工作的實施，主動提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。對藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。
??? 第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果經(jīng)本級醫(yī)療保障局同意后，向同級衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局及轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店通報，并且根據(jù)實際情況可以在指定媒體上公布，接受社會監(jiān)督。
??? 第十三條國家出臺相關(guān)新政策規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行，其他有關(guān)定點零售藥店考核評價與本細則不一致的按本細則執(zhí)行。
??? 第十四條本細則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，2022年1月16日起施行，有效期二年。