各醫(yī)保分中心，有關(guān)單位：
??? 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》（津醫(yī)保規(guī)字〔2021〕7號(hào)）等文件精神和天津市改善營商環(huán)境總體要求，市醫(yī)保中心對(duì)新增醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請范圍、條件及工作流程等進(jìn)行了調(diào)整，現(xiàn)將調(diào)整后的相關(guān)要求通知如下。
一、申請范圍
本市依法登記注冊，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點(diǎn)。具體包括：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、申請條件
（一）正式運(yùn)營至少3個(gè)月；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送就診人員相關(guān)信息，為參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（六）能夠接入市醫(yī)藥采購中心醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺(tái)的信息系統(tǒng)；
（七）能夠按規(guī)定安裝視頻監(jiān)控、生物識(shí)別、藥品追溯系統(tǒng)等監(jiān)管設(shè)施設(shè)備；
（八）村衛(wèi)生室（所）應(yīng)符合本市村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)條件，且與衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行“五統(tǒng)一”管理（統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)收支管理、統(tǒng)一藥品及醫(yī)療器械購銷管理，統(tǒng)一績效考核和薪酬分配管理）；
（九）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。
三、經(jīng)辦流程
（一）申請
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在國家法定工作日向?qū)俚蒯t(yī)保分中心申請醫(yī)療保障定點(diǎn)，申請時(shí)應(yīng)當(dāng)提交《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)申報(bào)材料（申請表和申報(bào)材料要求見附件），申報(bào)材料內(nèi)容須完備齊全，并按照要求采用國際標(biāo)準(zhǔn)A4紙型，書式裝訂成冊，確保裝訂牢固，不掉頁；需編制總目錄及各章目錄，頁碼應(yīng)當(dāng)連續(xù)編排，中間不得丟頁、少頁。申報(bào)材料需同時(shí)提交PDF格式電子版。
非法定代表人或非經(jīng)營者申請辦理業(yè)務(wù)的，需提供法定代表人或經(jīng)營者授權(quán)委托書、法定代表人或經(jīng)營者身份證復(fù)印件和代辦人身份證復(fù)印件。
（二）受理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，提交《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》和申報(bào)材料，醫(yī)保分中心接收材料后出具《新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請材料接收回執(zhí)單》，并在4個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否受理本次申請，并出具《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)申請受理結(jié)果告知書》。對(duì)申請材料內(nèi)容不全的，一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交需補(bǔ)充的材料，逾期不提交的，視為放棄本次申請。
（三）評(píng)估
醫(yī)保分中心應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。具體評(píng)估內(nèi)容包括：
1.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
4.核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在不予受理情形；
7.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用報(bào)告；
8.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。
（四）公示及告知
評(píng)估完成后，評(píng)估小組或第三方機(jī)構(gòu)出具評(píng)估報(bào)告。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估；評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
在公示期內(nèi)，任何單位和個(gè)人對(duì)申請新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)保中心提出意見建議。
（五）設(shè)備安裝
擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需按要求完成醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺(tái)信息系統(tǒng)、監(jiān)督檢查設(shè)施設(shè)備的安裝試調(diào)。
（六）不予受理的情形
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請。
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（七）協(xié)商談判
1.談判要求
醫(yī)保分中心應(yīng)在4個(gè)工作日內(nèi)組織完成新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議協(xié)商談判工作。醫(yī)保分中心根據(jù)實(shí)際情況和工作安排成立談判工作組，工作組應(yīng)由2名及以上工作人員組成。醫(yī)保分中心做好協(xié)商談判記錄和相關(guān)資料的留存歸檔，并在談判結(jié)束后形成談判結(jié)果報(bào)告。
2.談判內(nèi)容
（1）對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議條款的溝通與認(rèn)同；
（2）對(duì)現(xiàn)行信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)制度與服務(wù)協(xié)議的匹配要求；
（3）對(duì)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算、清算、考核的管理要求；
（4）對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度中經(jīng)辦服務(wù)、結(jié)算管理和日常監(jiān)督等方面進(jìn)行溝通交流；
（5）雙方協(xié)商遵守醫(yī)療保障誠信相關(guān)規(guī)定等內(nèi)容；
（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)專（兼）職醫(yī)保管理人員需通過醫(yī)保法律法規(guī)、相關(guān)政策知識(shí)考核。
（八）簽訂協(xié)議
醫(yī)保分中心與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判達(dá)成一致后，雙方簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動(dòng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。
（九）報(bào)備
醫(yī)保分中心每月將評(píng)估結(jié)果和簽訂協(xié)議情況向轄區(qū)醫(yī)療保障局和市醫(yī)保中心備案；市醫(yī)保中心按月匯總各區(qū)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議名單向市醫(yī)療保障局備案，并定期向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。
四、職責(zé)分工
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦工作，確定第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，組建評(píng)估專家?guī)?，接受機(jī)構(gòu)申訴，開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)分中心做好新增定點(diǎn)相關(guān)工作。
各分中心負(fù)責(zé)受理新增定點(diǎn)申請，委托第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)開展書面、現(xiàn)場評(píng)估工作，對(duì)評(píng)估專家進(jìn)行培訓(xùn)，開展協(xié)商談判、與新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，做好材料歸檔等工作。
第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)抽取評(píng)估專家，組織開展書面、現(xiàn)場評(píng)估工作，出具評(píng)估報(bào)告，配合市中心對(duì)機(jī)構(gòu)申訴進(jìn)行解釋等工作。
五、工作要求
（一）嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，注重服務(wù)
嚴(yán)格按照規(guī)定程序，確保各項(xiàng)工作公開、公正、透明。做好咨詢解釋工作，確保工作平穩(wěn)順利進(jìn)行。
（二）嚴(yán)格紀(jì)律，接受監(jiān)督
強(qiáng)化規(guī)矩意識(shí)和紀(jì)律意識(shí)，任何單位和部門都不得擅自改變或變更辦理程序。全程接受社會(huì)、行政和紀(jì)檢部門監(jiān)督，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。
（三）規(guī)范檔案，加強(qiáng)管理
醫(yī)保分中心應(yīng)建立新增定點(diǎn)工作臺(tái)賬，按照檔案管理要求，做好新增定點(diǎn)工作材料（含電子材料）的整理保管工作。
本通知自印發(fā)之日起施行，凡與本通知規(guī)定不一致的，按本通知有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如遇有關(guān)政策調(diào)整，則按最新政策執(zhí)行。
附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保障定點(diǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)材料
2021年10月22日