各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：
現(xiàn)將《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動實施方案（2021—2023年）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
安徽省醫(yī)療保障局
2021年12月3日
貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動
實施方案（2021-2023年）
為進(jìn)一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實推進(jìn)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）落地落實，按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號）要求，制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
按照“確定基本保障內(nèi)涵、厘清待遇支付邊界、明確政策調(diào)整權(quán)限、規(guī)范決策制定流程”的總要求，利用3年左右時間，落實醫(yī)療保障待遇清單制度，按照國家醫(yī)保局總體要求，基本實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。2022年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保障制度框架；2023年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。
二、待遇清單內(nèi)容
醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，由國家醫(yī)療保障局根據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署動態(tài)調(diào)整、適時發(fā)布。省級層面可在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實施細(xì)則并負(fù)責(zé)組織落實。
（一）基本制度。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中?；踞t(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負(fù)擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
（二）基本政策。確?；局贫纫?guī)范運(yùn)行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準(zhǔn)費率（標(biāo)準(zhǔn)）等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
各地嚴(yán)格落實國家統(tǒng)一制定的特殊人群保障政策，不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。
（三）基金支付范圍。包括以準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍。國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，省級層面按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等。地方按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。
（四）基金不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。
三、重點任務(wù)及工作步驟
（一）嚴(yán)格規(guī)范決策權(quán)限。
省、市各級醫(yī)療保障行政部門嚴(yán)格按照醫(yī)療保障待遇清單明確的決策權(quán)限，依法履職，依法行政，嚴(yán)禁越權(quán)行事。
1．堅決杜絕增量?！秶裔t(yī)保局、財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）出臺后，各地嚴(yán)禁再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項嚴(yán)格按照決策權(quán)限逐級上報。（責(zé)任單位：各市醫(yī)療保障局）
2．逐步消化存量。在全省范圍內(nèi)開展基本醫(yī)療保險制度、政策梳理，建立基礎(chǔ)工作臺賬，對各地以往出臺的與清單不相符的制度政策，明確整改時間表、路線圖，原則上“誰出臺誰負(fù)責(zé)清理”，確保2023年底前完成清理規(guī)范。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
3．強(qiáng)化督導(dǎo)落實。未經(jīng)請示擅自出臺新的制度政策，對存量制度政策清理規(guī)范、執(zhí)行不到位的，省醫(yī)保局“發(fā)現(xiàn)一起，通報一起”。2023年后，對超出清單范圍的制度政策，全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺不予支持上線運(yùn)行。（責(zé)任單位：局待遇保障處、規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處、省異地就醫(yī)管理中心，各市醫(yī)療保障局）
（二）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度。
各地現(xiàn)有超出清單規(guī)定的地方性制度安排，分步分類歸入國家確定的三重保障制度框架。2023年底前，全面實現(xiàn)各地醫(yī)療保障制度安排的規(guī)范統(tǒng)一。
1．歸并醫(yī)保扶貧制度政策。按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的工作要求，做好醫(yī)保扶貧領(lǐng)域超常規(guī)制度措施歸并。2022年底前，現(xiàn)有各類脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施歸并入醫(yī)療救助制度，相關(guān)措施資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。（責(zé)任單位：局待遇保障處、規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處，各市醫(yī)療保障局）
2．統(tǒng)一規(guī)范基本制度設(shè)置。整合職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、職工大病保險等補(bǔ)充保障政策。2022年底前，各項補(bǔ)充醫(yī)療保險制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一至清單要求。統(tǒng)一醫(yī)療救助制度安排，健全規(guī)范機(jī)制措施。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
3．回歸三重保障制度框架。對地方超出清單的政策措施，分門別類歸入補(bǔ)充醫(yī)療保險或醫(yī)療救助，確保待遇平穩(wěn)銜接。2023年底前，地方自行設(shè)立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
（三）規(guī)范基本保障政策。
逐步統(tǒng)一政策項目設(shè)置和名稱，規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全面做實市地級統(tǒng)籌和推動實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，推動實現(xiàn)籌資待遇水平合理均衡。
1．統(tǒng)一政策項目。2022年底前，完成三重保障制度中各項政策項目設(shè)置和名稱的統(tǒng)一規(guī)范。規(guī)范統(tǒng)一普通門診、門診慢特病保障政策，原則上2023年底前完成。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
2．規(guī)范政策工具。2023年底前，逐步規(guī)范省域內(nèi)繳費基數(shù)、繳費年限、繳費率等籌資政策工具，以及起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、最高支付限額等待遇政策工具。逐步取消影響人員流動的地方性政策門檻。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
3．均衡政策標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立籌資、待遇基準(zhǔn)制度。2022年底前，省域范圍內(nèi)以基準(zhǔn)為參照，推動實現(xiàn)籌資和待遇基本均衡。原則上職工醫(yī)保（含生育保險）單位繳費率達(dá)到7%左右，個人繳費率2%；居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)普遍達(dá)到2:1以內(nèi)。住院政策范圍內(nèi)報銷比例職工醫(yī)保達(dá)到80%左右，居民醫(yī)保達(dá)到70%左右；省域內(nèi)分別統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保封頂線。逐步均衡大病保險、醫(yī)療救助制度的籌資待遇標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：局待遇保障處，各市醫(yī)療保障局）
（四）規(guī)范統(tǒng)一基金支付范圍。
嚴(yán)格執(zhí)行待遇保障清單確定的基金支付范圍。2023年底前全面完成超支付范圍的政策消化清理。
1．逐步消化不在國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的原省級增補(bǔ)的西藥和中成藥。在前期消化80%的基礎(chǔ)上，2022年6月底前全部消化完畢。（責(zé)任單位：局醫(yī)藥服務(wù)管理處、省醫(yī)療保障基金管理中心，各市醫(yī)療保障局）
2．清理規(guī)范特殊保障政策和超支付范圍的政策措施。調(diào)整《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險負(fù)面清單》，2022年底前，完成保底報銷、按病種付費等基本醫(yī)保支付政策范圍外費用政策的清理規(guī)范。2023年底前，完成大病保險支付醫(yī)保政策范圍外費用等保障政策的清理規(guī)范。（責(zé)任單位：局待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)管理處，各市醫(yī)療保障局）
3．探索政策范圍外醫(yī)療費用解決途徑。通過創(chuàng)新機(jī)制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力，支持和鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、鼓勵引導(dǎo)慈善捐贈等社會力量等，多渠道減輕參保群眾政策范圍外費用負(fù)擔(dān)。（責(zé)任單位：局待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)管理處，各市醫(yī)療保障局）
四、組織保障
（一）壓實責(zé)任，倒排工期。各統(tǒng)籌地區(qū)要在2021年12月底前出臺貫徹落實三年行動的工作方案，并報省醫(yī)保局備案。健全領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)制，按照目標(biāo)任務(wù)、時間進(jìn)度、責(zé)任分工要求，倒排工期、壓茬推進(jìn)，確保醫(yī)療保障待遇清單制度全面建立實施。
（二）系統(tǒng)推進(jìn)，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌考慮醫(yī)保各相關(guān)領(lǐng)域改革，兼顧治理過度保障、鞏固脫貧攻堅成果銜接鄉(xiāng)村振興等工作，強(qiáng)化三重制度綜合保障格局。做好風(fēng)險研判，穩(wěn)妥做好政策平穩(wěn)銜接過渡，實現(xiàn)醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。
（三）加強(qiáng)指導(dǎo)，確保實效。省醫(yī)保局將加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的跟蹤指導(dǎo)，堅持激勵與約束并重，對執(zhí)行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改；對規(guī)定時限內(nèi)未完成整改清理的，追責(zé)問責(zé)，確保醫(yī)療保障待遇清單制度落地見效。
（四）上下貫通，執(zhí)行有力。要建立健全重大事項請示報告機(jī)制，對確需突破國家清單限定的各類情況，及時上報備案，確保上下貫通，做到令行禁止。對實踐探索中的有益經(jīng)驗及時上報推廣，營造良好改革氛圍。
為及時掌握各地專項行動進(jìn)展情況，自文件印發(fā)當(dāng)月起，各市醫(yī)療保障部門每月月底前報送工作進(jìn)展情況至省醫(yī)保局。
聯(lián)系人：局待遇保障處?安昕
電話及郵箱：0551-69029726、69029798（兼?zhèn)髡妫琣hybjdyc@163.com
附件：安徽省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）
附件
安徽省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）
一、基本制度
（一）基本醫(yī)療保險制度
1．職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保簽槁毠ぬ峁┗踞t(yī)療保障的制度安排。
2．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保簽槲磪⒓勇毠めt(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險制度
1．城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。
2．職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助：整合銜接職工大病保險，對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。
3．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。
（三）醫(yī)療救助制度
1．對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。
2．對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。
二、基本政策框架
（一）基本參保政策
1．參保范圍。
1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。
2．醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
2.1全額補(bǔ)貼人員范圍：特困人員。
2.2定額補(bǔ)貼人員范圍：低保對象，過渡期內(nèi)的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測人口等困難群眾。
定額資助標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府根據(jù)實際確定。
（二）基本籌資政策
1．籌資渠道。
1.1職工醫(yī)保：職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
1.2居民醫(yī)保：個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合。
1.3醫(yī)療救助：通過各級財政補(bǔ)助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。
隨著制度健全完善，逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
2．繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。逐步規(guī)范繳費基數(shù)。
3．籌資基本標(biāo)準(zhǔn)。
3.1職工醫(yī)保（含生育保險）的單位繳費率：職工工資總額的7%左右。
3.2職工繳費率：本人工資收入的2%。
3.3居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)：按照不低于國家制定的最低標(biāo)準(zhǔn)及要求確定。
（三）基本待遇支付政策
各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費年限政策。
1．住院待遇支付政策。
1.1起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于全省就業(yè)人員年平均工資的10%，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于全省居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，防止返貧監(jiān)測人口等低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。
1.2支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保報銷比例分別達(dá)到80%左右、70%左右，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險支付比例不低于60%。醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。
1.3基金最高支付限額：職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助（職工大病保險）、居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上分別達(dá)到全省就業(yè)人員年平均工資、居民年人均可支配收入的6倍左右。醫(yī)療救助年度最高限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理設(shè)定，門診慢特病與住院救助共用年度最高限額。
2．門診待遇支付政策。
2.1普通門診：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
2.2門診慢特?。喊迅哐獕骸⑻悄虿〉乳T診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，可參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。
3．傾斜政策。
3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。
3.2醫(yī)療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規(guī)定給予救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。
三、基金支付的范圍
基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助按規(guī)定參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
四、其他不予支付的范圍
1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4．在境外就醫(yī)的。
5．體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
6．國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。