??? 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立適合我市醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRG付費(fèi)體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、《哈爾濱市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作實(shí)施方案》（哈醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)），我局起草了《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》。按照有關(guān)程序規(guī)定，現(xiàn)公開(kāi)征求社會(huì)各界意見(jiàn)。有關(guān)單位和各界人士可在2021年9月30日前，將意見(jiàn)以電子郵件形式反饋哈爾濱市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處，電子郵箱：hrbyyfwc@163.com。
哈爾濱市醫(yī)療保障局
2021年9月24日
?附件：
關(guān)于印發(fā)《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病
診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知
各縣（市）醫(yī)療保障局，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
哈爾濱市醫(yī)療保障局
2021年9月**日
哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章總則
第一條【政策依據(jù)】
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、《哈爾濱市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作實(shí)施方案》（哈醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算管理辦法（試行）>的通知》（哈醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號(hào)）等文件規(guī)定,為深入推進(jìn)我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）（簡(jiǎn)稱DRG,下同）付費(fèi)改革，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本實(shí)施細(xì)則。
第二條【試點(diǎn)醫(yī)院】
根據(jù)全市DRG試點(diǎn)工作整體安排，結(jié)合各醫(yī)院信息系統(tǒng)水平、病案管理能力、醫(yī)療技術(shù)水平及衛(wèi)生資源布局等因素，綜合選定DRG試點(diǎn)醫(yī)院。所選取的試點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)在本區(qū)域，本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有代表性，且配合試點(diǎn)工作，能夠完成院內(nèi)相關(guān)管理機(jī)制建設(shè)，在試點(diǎn)工作中起到示范作用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入DRG范圍的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，經(jīng)醫(yī)療保障行政管理部門(mén)核準(zhǔn)。其納入當(dāng)年僅進(jìn)行DRG分組及基金模擬測(cè)算，次年視具體情況，確定是否納入實(shí)際付費(fèi)結(jié)算。
第三條【付費(fèi)原則】
DRG付費(fèi)應(yīng)當(dāng)遵循如下主要原則：
（一）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在加強(qiáng)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額管理的基礎(chǔ)上開(kāi)展DRG付費(fèi)，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用。
（二）科學(xué)合理。科學(xué)制定與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算流程，健全完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的激勵(lì)約束機(jī)制，保障參?；颊吆投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益。
（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，協(xié)同推進(jìn)DRG付費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理。
（四）加強(qiáng)管理。貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保基礎(chǔ)編碼，加強(qiáng)醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，提升醫(yī)保醫(yī)療精細(xì)化管理水平，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全基礎(chǔ)上，合理控制醫(yī)療成本，穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費(fèi)。
第四條【付費(fèi)方式】
本市參保人群在哈爾濱市試點(diǎn)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)主要實(shí)行DRG付費(fèi)管理，其中精神病住院（按床日付費(fèi)）、城鎮(zhèn)職工生育住院、城鄉(xiāng)居民生育住院仍按原結(jié)算政策執(zhí)行。
第五條【基金范圍】
DRG付費(fèi)基金范圍包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療救助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第六條【個(gè)人結(jié)算】
本細(xì)則所指DRG付費(fèi)結(jié)算，是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的付費(fèi)方式，參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受本細(xì)則影響。
第二章基礎(chǔ)管理
第七條【基礎(chǔ)信息】
依據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)）等規(guī)定，健全完善我市醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一使用國(guó)家制定的醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等15項(xiàng)基礎(chǔ)編碼。
第八條【醫(yī)保結(jié)算清單】
（一）明確標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)填報(bào)完整，字段規(guī)范，診斷和手術(shù)操作選擇正確，且編碼準(zhǔn)確，滿足DRG分組和付費(fèi)要求。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理科室應(yīng)聯(lián)合臨床科室建立內(nèi)部質(zhì)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中必填項(xiàng)、診斷和手術(shù)操作及其編碼的規(guī)范性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行核驗(yàn)。
（二）信息系統(tǒng)互聯(lián)。確保醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)安全穩(wěn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集平臺(tái)和醫(yī)保分組結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通。
第九條【數(shù)據(jù)采集】
（一）系統(tǒng)改造。按照DRG支付結(jié)算需求建立數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)與分組結(jié)算系統(tǒng)。試點(diǎn)醫(yī)院按照數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院內(nèi)系統(tǒng)的接口改造，實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)采集平臺(tái)的對(duì)接，并確保數(shù)據(jù)傳輸暢通及準(zhǔn)確。
（二）數(shù)據(jù)交互與對(duì)接。試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在患者出院時(shí)，實(shí)時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算，并在出院結(jié)算后7個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算清單上傳。分組系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并分組后，依照結(jié)算規(guī)則計(jì)算月度基金支付額。因特殊原因未能在結(jié)算當(dāng)月上傳的病例，于次月上傳后，進(jìn)行分組結(jié)算。
第三章分組管理
第十條【分組依據(jù)】
哈爾濱市分組標(biāo)準(zhǔn)依照國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，確保主要診斷分類（MDC）、核心DRG分組（ADRG）與國(guó)家CHS-DRG分組方案一致，結(jié)合本市歷年數(shù)據(jù)匯總分析情況進(jìn)行細(xì)化分組，制定哈爾濱版DRG細(xì)分組。
DRG細(xì)分組方案確定后，應(yīng)組織本地醫(yī)保管理、病案編碼及臨床專家進(jìn)行評(píng)議并完善。原則上，醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每?jī)赡陸?yīng)組織專家團(tuán)隊(duì)對(duì)分組方案進(jìn)行調(diào)整修訂。如遇國(guó)家技術(shù)方案調(diào)整或本地疾病譜變化等特殊情況，也可對(duì)分組方案適時(shí)調(diào)整。
第十一條【分組方法】
（一）MDC分組。以《醫(yī)療保障基金住院結(jié)算清單》的主要診斷為依據(jù)，主要考慮解剖部位、病因和臨床表現(xiàn)，參照ICD-10，將病例分入主要診斷大類（Majordiagnosticcategories，MDC）。
（二）ADRG分組。依據(jù)《醫(yī)療保障基金住院結(jié)算清單》的主要手術(shù)操作和主要診斷，按照外科手術(shù)操作ADRG、非手術(shù)操作ADRG、內(nèi)科診斷ADRG的先后排序，對(duì)照各ADRG主要手術(shù)操作表和主要診斷表，依次分入到各ADRG。主要以臨床經(jīng)驗(yàn)分類為主，考慮臨床相似性，統(tǒng)計(jì)分析作為輔助。
（三）DRG細(xì)分組。綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥情況，將病例分為伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥DRG、伴并發(fā)癥與合并癥DRG、不伴并發(fā)癥與合并癥DRG，主要以統(tǒng)計(jì)分析尋找分類節(jié)點(diǎn)，考慮資源消耗的相似性。
第四章總額管理
第十二條【預(yù)算辦法】
（一）基金總額。DRG住院結(jié)算實(shí)行總量控制與目標(biāo)總控相結(jié)合的方式。試點(diǎn)期間以當(dāng)年度哈爾濱市醫(yī)?；鹱≡侯A(yù)算總額（本細(xì)則第四條所列明不納入DRG結(jié)算的支付類別不應(yīng)包含在內(nèi)）為基數(shù)，作為全市DRG醫(yī)?；鹱≡侯A(yù)算總額。目標(biāo)總控組以上年度同病組總權(quán)重與實(shí)際病例數(shù)，測(cè)算當(dāng)年度目標(biāo)總控標(biāo)準(zhǔn)。
（二）試點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)?；痤A(yù)算。以近三年基金支出情況測(cè)算當(dāng)年度基金住院總預(yù)算額，再按照上年度試點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)?；饘?shí)際支付總額同比全市市內(nèi)住院醫(yī)?；鹬Ц犊傤~的比例，計(jì)算當(dāng)年試點(diǎn)醫(yī)院DRG住院基金預(yù)算總額，預(yù)留5%-10%住院風(fēng)險(xiǎn)金后，作為試點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)保基金預(yù)算總額。
第十三條【醫(yī)療費(fèi)總預(yù)算】
DRG付費(fèi)方式實(shí)行醫(yī)療費(fèi)總量控制管理，基于當(dāng)年度全市DRG醫(yī)?；鹱≡侯A(yù)算總額基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度周期內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償比，測(cè)算當(dāng)年住院總費(fèi)用。
年度試點(diǎn)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工（城鄉(xiāng)居民）醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償比
=
×100%。
試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)測(cè)年度城鎮(zhèn)職工（城鄉(xiāng)居民）住院總費(fèi)用
=
第五章權(quán)重費(fèi)率管理
第十四條【權(quán)重計(jì)算】
（一）DRG權(quán)重。權(quán)重是對(duì)每一個(gè)DRG組依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG組的資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度。
（二）權(quán)重設(shè)定原則。
（1）城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民合并計(jì)算權(quán)重。
（2）DRG權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由本地專家組綜合評(píng)價(jià)其合理性。
（三）基礎(chǔ)權(quán)重計(jì)算方法。
DRG權(quán)重=該DRG組病例的例均費(fèi)用/全市所有DRG組病例的例均費(fèi)用
當(dāng)年度DRG基礎(chǔ)權(quán)重原則上采用近三年定點(diǎn)醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。
（四）總權(quán)重。
DRG總權(quán)重=∑（各DRG組病例數(shù)×各DRG組權(quán)重）
DRG病組病例數(shù)以上年度DRG病組實(shí)際病例數(shù)，與連續(xù)三年住院人數(shù)平均增長(zhǎng)率測(cè)算。目標(biāo)總控組的病例總量控制指標(biāo)，依據(jù)上年度目標(biāo)總控組實(shí)際發(fā)生病例情況單獨(dú)測(cè)算。
第十五條【付費(fèi)權(quán)重】
在保持年度全病組總權(quán)重不變的前提下，可通過(guò)協(xié)商談判機(jī)制，根據(jù)資源消耗程度及疾病治療難易程度，以及醫(yī)保政策管理目標(biāo)等因素，對(duì)DRG組基礎(chǔ)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，確定付費(fèi)權(quán)重。未參與調(diào)整的病組，以基礎(chǔ)權(quán)重作為付費(fèi)權(quán)重。試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)時(shí)采用付費(fèi)權(quán)重。
第十六條【費(fèi)率確定】
費(fèi)率代表每一權(quán)重所消耗的住院費(fèi)用。以試點(diǎn)醫(yī)院年度住院總費(fèi)用和年度付費(fèi)總權(quán)重計(jì)算出基礎(chǔ)費(fèi)率，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民險(xiǎn)種分別確定基礎(chǔ)費(fèi)率。
DRG基礎(chǔ)費(fèi)率=預(yù)測(cè)年度城鎮(zhèn)職工（城鄉(xiāng)居民）住院總費(fèi)用/預(yù)測(cè)年度DRG付費(fèi)總權(quán)重
依據(jù)各試點(diǎn)醫(yī)院病組覆蓋率、治療難度水平、歷史成本水平及醫(yī)保基金年度超支分擔(dān)等參考標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)算DRG成本系數(shù)，并對(duì)病例診療難度相近，成本消耗相似的試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聚合劃分費(fèi)率級(jí)別，對(duì)同級(jí)別內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院以病組病例數(shù)為基準(zhǔn)，分別測(cè)算付費(fèi)費(fèi)率成本系數(shù)，確定各級(jí)別付費(fèi)費(fèi)率，同級(jí)別內(nèi)統(tǒng)一付費(fèi)費(fèi)率成本系數(shù)。基礎(chǔ)費(fèi)率和付費(fèi)費(fèi)率應(yīng)當(dāng)于每協(xié)議年度初統(tǒng)一制定，原則上本年度內(nèi)不再調(diào)整。
各級(jí)別付費(fèi)費(fèi)率=DRG基礎(chǔ)費(fèi)率×付費(fèi)費(fèi)率成本系數(shù)
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每年度分析基金支付趨勢(shì)，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院合理管控成本，規(guī)范診療行為，逐步合并直至取消費(fèi)率成本系數(shù)。
月度結(jié)算時(shí)以各試點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行結(jié)算。清算時(shí)，結(jié)合歷史缺失病組、無(wú)法入組病例、特殊申請(qǐng)病例、年度新增病組的補(bǔ)償及月度結(jié)算總權(quán)重情況，測(cè)算確認(rèn)清算費(fèi)率，作為清算時(shí)所執(zhí)行的費(fèi)率。
第六章結(jié)算管理
第十七條【結(jié)算病例】
-
正常入組病例。單個(gè)病例住院過(guò)程完整且不屬于費(fèi)用極端病例的，每月納入正常結(jié)算。
-
無(wú)法入組病例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例無(wú)法入組的，進(jìn)入“0000組”或相應(yīng)MDC下的“QY組”，其中“0000組”月結(jié)算時(shí)以1.0固定權(quán)重先行結(jié)算；“QY組”病例月度結(jié)算時(shí)暫不支付，應(yīng)由試點(diǎn)醫(yī)院先行核查，對(duì)填寫(xiě)有誤的病例，由試點(diǎn)醫(yī)院修正后，按入組結(jié)果進(jìn)行支付；對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院核查后，仍然無(wú)法入組的，應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織專家評(píng)審。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每年對(duì)當(dāng)年度無(wú)法入組病例進(jìn)行分析，并指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院合理規(guī)范選擇主要診斷及主要手術(shù)操作，提高入組準(zhǔn)確率。對(duì)涉及分組技術(shù)規(guī)范原因?qū)е聼o(wú)法入組的情況，報(bào)醫(yī)療保障行政管理部門(mén)后，向國(guó)家醫(yī)保局專家指導(dǎo)組進(jìn)行反饋。
-
費(fèi)用極端病例。單個(gè)病例住院過(guò)程完整且能入組，但其住院總費(fèi)用低于本病組支付標(biāo)準(zhǔn)的0.4倍或高于本病組支付標(biāo)準(zhǔn)的2倍（二級(jí)醫(yī)院）或3倍（三級(jí)醫(yī)院）的病例，定義為費(fèi)用極端病例。其中，費(fèi)用極低病例，月結(jié)算時(shí)按照項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付；費(fèi)用極高病例，月結(jié)算時(shí)采取階梯式分段累加計(jì)算方式：
費(fèi)用極高病例支付額=[1+0.7+0.5×（住院總費(fèi)用與該病組支付標(biāo)準(zhǔn)的比值-2或3）]×該病組支付標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初結(jié)合上年度試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際住院費(fèi)用情況，科學(xué)制定當(dāng)年度高低倍率標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)確定后，原則上當(dāng)年度內(nèi)不再修改，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行向試點(diǎn)醫(yī)院告知。
-
當(dāng)年度新增病組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)健行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，應(yīng)在施行前2個(gè)月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)組織專家論證并按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定病組及權(quán)重。根據(jù)“臨床過(guò)程相似、資源消耗相近”的原則，能納入分組的予以納入，不能納入的，可新增分組。新增病組當(dāng)年度暫按1.0固定權(quán)重納入月度結(jié)算支付。
-
歷史缺失病組。依據(jù)CHS-DRG分組技術(shù)規(guī)范，結(jié)合歷史病案數(shù)據(jù)情況，針對(duì)三年歷史病例未覆蓋的病組，設(shè)定歷史缺失病組。月結(jié)算時(shí)，歷史缺失病組當(dāng)年度暫按1.0固定權(quán)重納入結(jié)算。
-
目標(biāo)總控組。目標(biāo)總控組內(nèi)病組結(jié)算實(shí)行總額控制原則，并根據(jù)上年度實(shí)際支付病例數(shù)設(shè)定總控標(biāo)準(zhǔn)。在不突破總額指標(biāo)的前提下，根據(jù)當(dāng)年度實(shí)際病例數(shù)量，進(jìn)行付費(fèi)權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整。納入目標(biāo)總控組的病組清單，由醫(yī)保行政管理部門(mén)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估確定，并對(duì)外公布。目標(biāo)總控組清單一經(jīng)公布，當(dāng)年度內(nèi)不再變更。目標(biāo)總控組相關(guān)聯(lián)的合并癥、并發(fā)癥、高權(quán)重病組作為重點(diǎn)監(jiān)控病組，對(duì)其與目標(biāo)總控組相關(guān)聯(lián)的權(quán)重變化情況進(jìn)行總量監(jiān)控。
-
其他特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)病例。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，對(duì)于符合下列條件的，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)，逐例申報(bào)，并經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。
符合以下三種情況的，可特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算：
1、危急重癥病例。
2、年度新增病組或歷史缺失病組范疇的病例。
3、住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)（原則上為60天以上）或住院費(fèi)用過(guò)高（原則上以住院總費(fèi)用超過(guò)當(dāng)年度費(fèi)用極高病例支付標(biāo)準(zhǔn)之上的）的特殊病例。
特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)病例審核采取初步審核與專家評(píng)議兩級(jí)方式。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合智能審核工具對(duì)申請(qǐng)病例先行審查，對(duì)病程清晰、診斷明確且理由充分的病例，進(jìn)行初審；對(duì)存有疑問(wèn)的病例，組織專家組進(jìn)行評(píng)議。
特殊申請(qǐng)病例數(shù)量，原則上不得超過(guò)年度住院總病例數(shù)量的3%。如試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所申請(qǐng)的病例總數(shù)量超出當(dāng)年度住院總病例數(shù)3%時(shí)，則依照病例總費(fèi)用與病組支付標(biāo)準(zhǔn)的差額降序排序，取前3%病例進(jìn)行審核。
第十八條【分級(jí)診療】
支持并推動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展分級(jí)診療，協(xié)助衛(wèi)健委等相關(guān)部門(mén)，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)診療開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。依據(jù)醫(yī)聯(lián)（共）體及分級(jí)診療相關(guān)文件要求，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)分析，通過(guò)在二、三級(jí)醫(yī)院共有病組中設(shè)置分級(jí)診療病組，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)分級(jí)診療政策。
分級(jí)診療病組支付標(biāo)準(zhǔn)=基礎(chǔ)費(fèi)率×該病組付費(fèi)權(quán)重
第七章基金結(jié)算
第十九條【基金結(jié)算】
（一）支付方式。按月向各試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行撥付。月度結(jié)算周期為自然月。
（二）季度統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。
（三）結(jié)算流程。試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)結(jié)算。結(jié)算流程：網(wǎng)上申報(bào)－數(shù)據(jù)采集－分組反饋及調(diào)整申請(qǐng)－分組調(diào)整審核－結(jié)算支付。
（四）預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。為確保各試點(diǎn)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解資金壓力，每年初向各試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金，以各試點(diǎn)醫(yī)院上年度住院基金支付總額×90%為基數(shù)，以基數(shù)的十二分之一為撥付標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)撥周轉(zhuǎn)金部分，清算時(shí)予以抵扣。
第二十條【基金支付】
（一）DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法。病例所在DRG病組付費(fèi)權(quán)重乘以付費(fèi)費(fèi)率即為該病例DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以此為基礎(chǔ)計(jì)算各試點(diǎn)醫(yī)院月付費(fèi)基金額度。
（二）分組調(diào)整。試點(diǎn)醫(yī)院可在收到分組結(jié)果反饋后2個(gè)工作日內(nèi)，針對(duì)病案診斷、手術(shù)操作或編碼填報(bào)內(nèi)容有誤的病例，可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出分組調(diào)整申請(qǐng)，并提交相關(guān)佐證材料。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，對(duì)符合分組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的病例予以調(diào)整，并以調(diào)整后的分組結(jié)果，納入月付費(fèi)基金計(jì)算。
（三）每月結(jié)算基金計(jì)算。
1、DRG病例住院支付額。
城鎮(zhèn)職工DRG病例支付金額=該病例分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人負(fù)擔(dān)總額。其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與大額醫(yī)療救助金記賬時(shí)按照患者當(dāng)次出院結(jié)算時(shí)三項(xiàng)支付額的占比進(jìn)行分割。
城鄉(xiāng)居民DRG病例支付金額=該病例分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人負(fù)擔(dān)總額。
大病保險(xiǎn)、建檔立卡商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用在病例分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中先行扣除。
DRG基金支付額依照公式計(jì)算結(jié)果小于0的，以0計(jì)算。
2、DRG組基金應(yīng)支付額=Σ該DRG組內(nèi)每病例基金支付金額。
3、試點(diǎn)醫(yī)院DRG月應(yīng)支付額=Σ各DRG組基金應(yīng)支付額
各試點(diǎn)醫(yī)院每月按照DRG應(yīng)支付額進(jìn)行撥付。月度撥付時(shí)預(yù)留考核金，根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院年終協(xié)議考核結(jié)果，依照現(xiàn)有協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行返還。
第八章支付清算
第二十一條【清算時(shí)間】
每年度根據(jù)DRG年度基金總量、DRG付費(fèi)季度統(tǒng)計(jì)和年度考核結(jié)論，對(duì)DRG結(jié)算病例進(jìn)行清算，并根據(jù)清算結(jié)果對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)足或扣減支付。根據(jù)實(shí)際結(jié)算病例數(shù)量，可臨時(shí)調(diào)整按季度清算或半年清算。清算執(zhí)行時(shí)，DRG住院基金年度預(yù)算總額按照實(shí)際清算月份占全年總月份的比例進(jìn)行劃分。
第二十二條【清算原則】
（一）正常病組清算原則。正常病組已按月結(jié)算后，不再納入清算。
（二）新增病組清算原則。當(dāng)年度新增病組中的病例，符合特殊病例申請(qǐng)情況的，可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)，于清算時(shí)參照月結(jié)算額，多退少補(bǔ)。次年初，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)新增病組實(shí)際病例情況，結(jié)合政策扶持、管理評(píng)價(jià)及醫(yī)院反饋等因素，確定病組權(quán)重及付費(fèi)權(quán)重等。
（三）歷史缺失病組清算原則。歷史缺失病組已按月結(jié)算后，按照平均權(quán)重進(jìn)行清算；符合特殊病例申請(qǐng)情況的，可特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)，其在月結(jié)算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實(shí)行多退少補(bǔ)。下一年度依據(jù)本年度實(shí)際病例情況，一并計(jì)算權(quán)重費(fèi)率。
（四）無(wú)法入組病例清算原則。無(wú)法入組病例（含QY組病例）依照項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清算；其在月結(jié)算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實(shí)行多退少補(bǔ)。
（五）特殊申請(qǐng)病例清算原則。對(duì)于依照本細(xì)則第十七條規(guī)定由試點(diǎn)醫(yī)院提出特殊申請(qǐng)的病例，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)，對(duì)其超過(guò)費(fèi)用極高倍率以上部分，按照項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以清算；其在月結(jié)算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實(shí)行多退少補(bǔ)。當(dāng)年度DRG基金總量在扣除新增病組、歷史缺失病組及無(wú)法入組病例的清算支付額后，如基金結(jié)余金額不足以支付全部特殊申請(qǐng)病例應(yīng)補(bǔ)償金額時(shí)，則按照兩項(xiàng)金額之比相應(yīng)折算，確定特殊申請(qǐng)病例清算總額。其中，對(duì)于費(fèi)用極高病例的清算結(jié)果，應(yīng)不低于其按階梯式累計(jì)支付方式金額。
（六）目標(biāo)總控組清算原則。目標(biāo)總控組病組內(nèi)年度支付人次數(shù)未超過(guò)病例總量控制指標(biāo)時(shí)，按照實(shí)際分組測(cè)算結(jié)果支付。目標(biāo)總控組病組內(nèi)年度支付人次數(shù)超過(guò)病例總量控制時(shí)，在保持病組總權(quán)重不變的前提下，對(duì)相關(guān)病組付費(fèi)權(quán)重進(jìn)行下調(diào)，下調(diào)比例按照實(shí)際支付人次數(shù)與總控指標(biāo)之比確定。
（七）費(fèi)率浮動(dòng)清算原則。當(dāng)年度全部試點(diǎn)醫(yī)院月結(jié)算總額與特殊病例申請(qǐng)、歷史缺失病組、無(wú)法入組病例和年度新增病組清算支付總額之和超出全市DRG住院基金預(yù)算總額時(shí)，則于清算時(shí)，先將住院風(fēng)險(xiǎn)金納入全市基金可使用總量，在扣除目標(biāo)總控組、特殊病例申請(qǐng)、歷史缺失病組、無(wú)法入組病例及當(dāng)年度新增病組清算支付額后，結(jié)合基金監(jiān)管、協(xié)議考核、信用體系與政策管理等因素經(jīng)專家組綜合評(píng)估，確定重點(diǎn)監(jiān)控病組的付費(fèi)權(quán)重是否進(jìn)行調(diào)整。如對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控病組調(diào)整后，基金支出總額仍超出全市DRG住院基金可使用總量時(shí)，則將全市基金可使用總量，扣除歷史缺失病組、無(wú)法入組病例及當(dāng)年度新增病組清算支付額后，按照月度結(jié)算權(quán)重總量、目標(biāo)總控組及調(diào)整后重點(diǎn)監(jiān)控病組總權(quán)重，重新測(cè)算付費(fèi)費(fèi)率，并以此付費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行清算。
當(dāng)年度全部試點(diǎn)醫(yī)院月結(jié)算總額低于全市DRG住院基金預(yù)算總額，則于清算時(shí)，先將住院風(fēng)險(xiǎn)金納入全市基金可使用總量，在扣除目標(biāo)總控組、特殊病例申請(qǐng)、歷史缺失病組、無(wú)法入組病例及當(dāng)年度新增病組清算支付后，剩余額度按照各試點(diǎn)醫(yī)院正常病組總權(quán)重?cái)?shù)量，按比例計(jì)算追加撥付金額。
（八）清算撥付。清算完成后，相關(guān)補(bǔ)支付或需扣減金額，應(yīng)納入次月的月結(jié)算中，一并完成補(bǔ)支或抵扣計(jì)算。
第九章考核監(jiān)管
第二十三條【監(jiān)管原則】
對(duì)于DRG付費(fèi)中存在的醫(yī)保結(jié)算清單上傳、病案質(zhì)量控制、分解住院、高編診斷、推諉重患等違規(guī)問(wèn)題，圍繞DRG付費(fèi)主線，結(jié)合DRG組分類管理特點(diǎn)，制定配套的監(jiān)管措施。
采取日常管理與監(jiān)管考核相結(jié)合的方式，通過(guò)短期重復(fù)入院率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，分析篩查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。組建由臨床、病案專家、醫(yī)保部門(mén)及第三方團(tuán)隊(duì)共同參與的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查核心團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)對(duì)全市試點(diǎn)醫(yī)院的病案質(zhì)量進(jìn)行管理、制定檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程等工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛利用參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和社會(huì)人士等多方面協(xié)同監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊惡意違規(guī)行為。
第二十四條【考核評(píng)價(jià)】
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師診療行為管理、DRG績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)及醫(yī)保質(zhì)控管理等因素，建立考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以日常管理與定期考核相結(jié)合的方式實(shí)施考核評(píng)價(jià)，考核相關(guān)結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議考核管理，一并兌現(xiàn)考核處理結(jié)果。
充分利用外部專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，引入第三方服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，增強(qiáng)疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識(shí)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力等，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)水平。
第二十五條【醫(yī)院管理】
-
病案質(zhì)量管理。各試點(diǎn)醫(yī)院要規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，做好醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控與校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)上傳及時(shí)準(zhǔn)確。
（二）嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理。嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療常規(guī)，嚴(yán)禁將門(mén)診可以治療的病人納入住院結(jié)算；嚴(yán)禁將住院范圍內(nèi)費(fèi)用通過(guò)門(mén)診、外購(gòu)處方等方式變相增加患者負(fù)擔(dān)；嚴(yán)禁分解住院和診斷、手術(shù)、操作編碼高編現(xiàn)象。鼓勵(lì)各試點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委臨床路徑和診療規(guī)范，制定符合本院實(shí)際的各病種臨床路徑。
（三）醫(yī)師及專業(yè)人員管理。試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師及病案編碼人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，積極參加病案及診斷編寫(xiě)的各項(xiàng)培訓(xùn)，提高主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)及操作名稱及編碼的準(zhǔn)確性，杜絕高編低編等違規(guī)行為。
第十章經(jīng)辦管理
第二十六條【結(jié)算管理】
建立醫(yī)療費(fèi)用總量的宏觀調(diào)控機(jī)制，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，完善協(xié)商談判機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制；按月完成數(shù)據(jù)采集，核查數(shù)據(jù)完整性并進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控；完成分組調(diào)整審批及分組結(jié)算金額撥付審批；依照基金撥付流程完成DRG實(shí)際撥付。
第二十七條【審核監(jiān)管】
定期組織開(kāi)展培訓(xùn)，提升試點(diǎn)醫(yī)院及經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力；制定并完善智能審核規(guī)則，開(kāi)展住院費(fèi)用的日常審核監(jiān)管；對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院提出的特殊申請(qǐng)單議病例進(jìn)行初審，協(xié)助專家組完成評(píng)議工作。
第二十八條【數(shù)據(jù)分析】
每月應(yīng)對(duì)DRG撥付金額與實(shí)際就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行比對(duì)，從基金支出總額的差異程度，以及各試點(diǎn)醫(yī)院病組覆蓋率、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)及次均費(fèi)用變化幅度等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，預(yù)測(cè)基金支付風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平。
????????第十一章附則
????????第二十九條【文件解釋】
??? 本細(xì)則最終解釋由哈爾濱市醫(yī)療保障局進(jìn)行解釋。
???????第三十條【執(zhí)行時(shí)間】
??? 本細(xì)則自下發(fā)之日起執(zhí)行，有效期兩年。