滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕14?號(hào)
各區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，市申康醫(yī)院發(fā)展中心，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：
???? 為深入貫徹落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，按照國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知》等要求，結(jié)合本市實(shí)際，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局及市衛(wèi)生健康委制定了《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2022-2024年）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保本市醫(yī)保支付方式改革工作取得實(shí)效。
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上海市醫(yī)療保障局
上海市財(cái)政局
上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年3月23日
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上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案
（2022-2024年）
按照國(guó)家要求，結(jié)合本市實(shí)際，在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)本市DRG/DIP等支付方式改革，特制定本實(shí)施方案。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，以國(guó)家DRG/DIP付費(fèi)綜合示范點(diǎn)建設(shè)為契機(jī)，利用2022-2024年三年時(shí)間，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)配套改革。到2024年，全面建立一套以DRG/DIP付費(fèi)為主，覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合不同類型醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、有效支持本市醫(yī)改重點(diǎn)工作，以推進(jìn)分級(jí)診療、保證服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)成本控制、規(guī)范診療行為為核心的管用高效的醫(yī)保支付管理體系。
二、重點(diǎn)任務(wù)
聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、優(yōu)內(nèi)涵、強(qiáng)管理、打基礎(chǔ)、推協(xié)同、促示范等7個(gè)方面21項(xiàng)內(nèi)容，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，重點(diǎn)推進(jìn)建立以提升市級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用效率為核心的DRG付費(fèi)體系，以推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為核心的DIP付費(fèi)體系，高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。
（一）抓擴(kuò)面：實(shí)現(xiàn)三個(gè)全面覆蓋
積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)病種、醫(yī)保基金等三個(gè)全面覆蓋，推動(dòng)DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體縱深發(fā)展。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。在前期基礎(chǔ)上，重點(diǎn)研究特殊類型?？啤⑸鐣?huì)辦等醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜付費(fèi)方式，2022年實(shí)現(xiàn)符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP付費(fèi)全面覆蓋，提前2年完成國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋任務(wù)。
2.付費(fèi)病種全面覆蓋。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，付費(fèi)范圍從穩(wěn)定組逐步擴(kuò)展至全病組，2022年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)病種覆蓋率達(dá)到95%以上，適宜病例入組率達(dá)到90%以上，提前2年完成國(guó)家付費(fèi)病種全面覆蓋任務(wù)。
3.醫(yī)?；鹑娓采w。不斷提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金DRG/DIP付費(fèi)支出比例，2022年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，提前2年完成國(guó)家醫(yī)?；鹑娓采w任務(wù)。同步探索居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG/DIP付費(fèi)，2022年開展可行性研究，2023年開展試點(diǎn)，2024年面上推廣。實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)支出占比達(dá)到80%。
（二）建機(jī)制：建立三個(gè)常態(tài)機(jī)制
牢牢抓住機(jī)制建設(shè)核心，重點(diǎn)建立完善核心要素管理、績(jī)效運(yùn)行監(jiān)測(cè)及多方共享共治等三個(gè)常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制，提升DRG/DIP支付改革精細(xì)化、科學(xué)化管理水平。
1.建立完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。以國(guó)家規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，建立并完善DRG/DIP目錄、權(quán)重/分值等核心要素的動(dòng)態(tài)維護(hù)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)效能評(píng)價(jià)，定期或根據(jù)國(guó)家要求，結(jié)合重大政策調(diào)整等因素實(shí)施動(dòng)態(tài)完善，客觀反映臨床診療實(shí)際，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正。
2.建立完善績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。按照DRG/DIP付費(fèi)國(guó)家經(jīng)辦管理規(guī)程要求，配合構(gòu)建“國(guó)家-省-市”多層次運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，完善DRG/DIP付費(fèi)核心效果激勵(lì)指標(biāo)體系，圍繞全流程管理鏈條，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，利用考核評(píng)價(jià)成果優(yōu)化激勵(lì)約束效能，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。
3.建立完善多方參與共享共治機(jī)制。加強(qiáng)支付方式改革咨詢專家隊(duì)伍建設(shè)，動(dòng)態(tài)補(bǔ)充以臨床為重點(diǎn)的各領(lǐng)域?qū)＜?，建立完善?zhēng)議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，更好發(fā)揮專家在支付方式改革中的決策支持和技術(shù)支撐作用。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享，全面形成多方參與、相互協(xié)商、公平公正公開的醫(yī)保治理新格局。
（三）優(yōu)內(nèi)涵：優(yōu)化三個(gè)付費(fèi)內(nèi)涵
圍繞技術(shù)路徑，持續(xù)優(yōu)化總額預(yù)算銜接、結(jié)算撥付流程和特殊病例評(píng)審支付等三方面付費(fèi)內(nèi)涵，不斷推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。
1.優(yōu)化總額預(yù)算銜接。契合基金安全平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行要求，完善與DRG/DIP付費(fèi)方式相匹配的醫(yī)保總額預(yù)算管理機(jī)制，探索實(shí)施區(qū)域住院費(fèi)用總額預(yù)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)重/分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，突出制度剛性，兼顧平穩(wěn)有序，逐步落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)果的直接應(yīng)用。
2.優(yōu)化結(jié)算撥付流程。遵循國(guó)家規(guī)范要求，做精做細(xì)預(yù)算制定、月度結(jié)算、年終清算、調(diào)整撥付等各環(huán)節(jié)流程，不斷完善操作規(guī)程，有效提升工作效率，強(qiáng)化全過(guò)程激勵(lì)約束效果，確?；鹬Ц队袚?jù)可依、及時(shí)規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每?jī)效持續(xù)提升。
3.優(yōu)化特殊病例和創(chuàng)新診療方式評(píng)議支付辦法。規(guī)范未入組、極高極低費(fèi)用、極短住院時(shí)長(zhǎng)等特殊病例的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、程序和結(jié)算、審查辦法。建立特病單議及創(chuàng)新診療方式專家評(píng)議制度，建立科學(xué)化、長(zhǎng)效化評(píng)審體系，確保公平性與公正性，充分保障疑難重癥患者救治，助推臨床醫(yī)療高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。
（四）強(qiáng)管理：強(qiáng)化三個(gè)運(yùn)行管理
在運(yùn)行過(guò)程中，堅(jiān)持強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)控、審核管理和監(jiān)管執(zhí)法等三方面管理，提升DRG/DIP支付方式規(guī)范化、制度化水平。
1.加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理，做實(shí)信息及時(shí)性、完整性、規(guī)范性和合理性審查，將審查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，適度與醫(yī)保撥付等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。
2.加強(qiáng)審核管理。充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，結(jié)合日常審核發(fā)現(xiàn)的多發(fā)或重大違規(guī)線索，對(duì)普通入組病例按一定比例開展專項(xiàng)抽查審核。重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為，保證病例信息的真實(shí)準(zhǔn)確性和醫(yī)療服務(wù)的充分合理性。抽查審核結(jié)果與年度清算合理掛鉤。
3.加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法。探索與DRG/DIP付費(fèi)相適應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)法模式，建立具有DRG/DIP付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)和大數(shù)據(jù)分析指標(biāo)體系，廣泛應(yīng)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)控，強(qiáng)化疑點(diǎn)跟蹤調(diào)查和核實(shí)處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法全面覆蓋。針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)產(chǎn)生的新問題，發(fā)揮專家專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管，充分應(yīng)用醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合投訴電話平臺(tái)和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)渠道，與日常檢查、飛行檢查和專項(xiàng)治理相結(jié)合，防范和打擊欺詐騙保行為，減少基金浪費(fèi)，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?。
（五）打基礎(chǔ)：抓好三項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)
牢牢抓住信息系統(tǒng)、技術(shù)規(guī)范及專業(yè)能力等三項(xiàng)建設(shè)任務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，確保DRG/DIP支付方式改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
1.抓好信息系統(tǒng)建設(shè)。積極推進(jìn)國(guó)家DRG/DIP功能模塊落地應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上整合現(xiàn)有功能模塊，充分利用數(shù)字化賦能手段，建立完善本市DRG/DIP信息大集中平臺(tái)，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴?
2.抓好標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。按國(guó)家統(tǒng)一要求和本市實(shí)際，持續(xù)完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地。進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費(fèi)要求，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)制度，落實(shí)激勵(lì)約束結(jié)果。
3.抓好專業(yè)能力建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備及專業(yè)能力建設(shè)，積極組織參加各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)，實(shí)施上海支付方式改革培訓(xùn)雙百計(jì)劃，每年培訓(xùn)市級(jí)業(yè)務(wù)骨干100人（含市醫(yī)保部門、市級(jí)醫(yī)院），區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)骨干100人（含區(qū)醫(yī)保部門、區(qū)屬醫(yī)院）。建立常態(tài)化溝通與集中調(diào)研機(jī)制，鼓勵(lì)開展互動(dòng)交流，形成干中學(xué)、學(xué)中干的良好氛圍。
（六）推協(xié)同：推進(jìn)三項(xiàng)協(xié)同改革
統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)復(fù)合支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等三方面協(xié)同改革，形成DRG/DIP支付改革正向疊加效應(yīng)。
1.推進(jìn)復(fù)合支付方式改革協(xié)同。完善基于大數(shù)據(jù)數(shù)學(xué)模型的總額預(yù)算管理機(jī)制，探索對(duì)門急診等其它醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付機(jī)制。協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期住院按病種床日付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)、緊密型醫(yī)聯(lián)體“打包”付費(fèi)和按人頭付費(fèi)等多種支付方式改革，完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付機(jī)制，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。
2.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行轉(zhuǎn)變協(xié)同。通過(guò)建立完善科學(xué)、合理、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼管理到位、醫(yī)保信息傳輸?shù)轿?、?shù)據(jù)質(zhì)量管控到位，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部機(jī)制轉(zhuǎn)變，不斷提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步提高基金使用績(jī)效。
3.推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)深化醫(yī)改協(xié)同。強(qiáng)化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，將支付方式改革作為醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，統(tǒng)籌考慮、扎實(shí)推進(jìn)，將運(yùn)行結(jié)果納入衛(wèi)生健康、申康中心等部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，建立與國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向管理合力。
（七）促示范：促進(jìn)三項(xiàng)示范建設(shè)
充分發(fā)揮本市國(guó)家級(jí)綜合示范點(diǎn)的典型示范、輻射帶動(dòng)作用，在探索DRG/DIP銜接融合、探索績(jī)效價(jià)值付費(fèi)及開展示范區(qū)、示范醫(yī)院建設(shè)等三方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。
1.探索DRG/DIP銜接融合。組織全面加強(qiáng)調(diào)研，綜合評(píng)估本市及各地DRG/DIP運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，開展DRG/DIP銜接融合可行性研究，探索形成“DRG+DIP”集支付、運(yùn)行、監(jiān)管、評(píng)價(jià)于一體的醫(yī)保管理新體系，為國(guó)家提供綜合示范經(jīng)驗(yàn)。
2.探索按績(jī)效價(jià)值付費(fèi)。以“人民的健康”為中心，探索建立DRG/DIP按質(zhì)量與結(jié)果付費(fèi)機(jī)制，積極構(gòu)建醫(yī)保付費(fèi)“患者全生命周期”績(jī)效管理新模式，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用。
3.開展示范區(qū)、示范醫(yī)院建設(shè)。配合及組織開展國(guó)家級(jí)及本市支付改革示范區(qū)、示范醫(yī)院申報(bào)、評(píng)選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范引領(lǐng)作用，充分調(diào)動(dòng)各區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)支付方式改革的積極性。
三、工作要求
深化支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革工作。
（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各部門、單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想，充分把握DRG/DIP支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握支付方式改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。主要負(fù)責(zé)同志要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，各相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，確保全面完成各項(xiàng)改革任務(wù)。
（二）完善工作機(jī)制，總結(jié)形成經(jīng)驗(yàn)
各部門、單位要嚴(yán)格按照本實(shí)施方案，細(xì)化分解重點(diǎn)任務(wù)，落實(shí)責(zé)任主體，明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，做好貫徹執(zhí)行。在推動(dòng)工作做實(shí)做細(xì)做精過(guò)程中，要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加強(qiáng)效果評(píng)估，研究分析問題，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)，完善工作機(jī)制，提高支付方式改革績(jī)效。
（三）加大落實(shí)力度，確保改革見效
充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革落地過(guò)程中的重要作用，市醫(yī)保中心要落實(shí)責(zé)任，按照統(tǒng)一要求、結(jié)合實(shí)際，完善本市支付方式改革經(jīng)辦管理規(guī)程，并組織指導(dǎo)區(qū)醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好環(huán)境
支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，要加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要及時(shí)宣傳支付方式改革進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。
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