四川省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準》的通知 2022.06.06來源：四川省醫(yī)療保障局
川醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號
各市(州)醫(yī)療保障局：
《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準》已經四川省醫(yī)療保障局2022年第6次局務會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹落實。?
?四川省醫(yī)療保障局
2022年5月26日
?四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量權，促進依法行政，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律規(guī)范及國家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》，結合我省實際，制定本基準。
第二條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權，是指醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定行政處罰種類及處罰幅度的權限。
行政處罰裁量基準是指醫(yī)療保障行政部門在法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的裁量范圍內，對公民、法人和其他組織違反行政管理秩序的行為，確定是否處罰、作出何種類別和幅度的處罰及其具體適用情形的細化、量化標準。
第三條 全省各級醫(yī)療保障行政部門在對醫(yī)療保障基金使用違法行為實施行政處罰，行使裁量權時，適用本行政處罰裁量基準(以下簡稱裁量基準)。
法律規(guī)范或國務院、國家醫(yī)療保障局、省人民政府行政規(guī)范性文件對裁量基準另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條 適用本裁量基準時，應當以事實為基礎，遵循合法合理、過罰相當、公平適度的原則，注重綜合裁量及處罰與教育相結合。
第二章 裁量規(guī)則
第五條 行政處罰裁量分為不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰和從重處罰五類。
(一)不予處罰，是指認定行為違法，但因其符合法定要件而作出不給予行政處罰的決定;
(二)減輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類或處罰幅度;法律規(guī)范對特定違法行為規(guī)定了區(qū)分輕重的處罰種類的，選擇更輕的處罰種類。行為違法應當給予罰款處罰的，在法定最低罰款數(shù)額(倍數(shù))以下確定罰款數(shù)額(倍數(shù));
(三)從輕處罰，是指在法定處罰種類和處罰幅度內，適用較低的處罰種類和處罰幅度;
(四)一般處罰，是指適用法定處罰種類和處罰幅度中間值的行政處罰;
(五)從重處罰，是指在法定處罰種類和處罰幅度內，適用較高的處罰幅度;
第六條 給予減輕處罰的，原則上不得低于最低罰款數(shù)額(倍數(shù))的20%，低于最低罰款數(shù)額(倍數(shù))20%的應當由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定。
第七條 同一個違法行為違反多個法律規(guī)范應當給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。
第八條 有下列情形之一的，應當不予處罰。
(一)未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的;
(二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的;
(三)違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的;
(四)當事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的。但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定;
(五)違法行為在二年內未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外;
前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算;違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。
(六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予處罰的情形。
第九條 有下列情形之一的，應當從輕或減輕處罰。
(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的;
(二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;
(三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的;
(四)主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據(jù)，并經查證屬實的;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從輕或減輕處罰的其他情形。
第十條 尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的，可以從輕或減輕處罰。
第十一條 初次違反醫(yī)療保障法律規(guī)范、危害后果輕微并及時改正的，可以不予處罰，也可以從輕或減輕處罰。
第十二條 下列情形，裁量時應當作為從輕情節(jié)。
(一)積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的;
(二)主動投案向行政機關如實交代違法行為的。
第十三條 下列情形，裁量時應當作為從重情節(jié)。
(一)違法情節(jié)惡劣的;
(二)造成基金重大損失、重大社會負面影響等嚴重危害后果的;
(三)行為經醫(yī)療保障行政部門責令改正，逾期拒不改正，經查實認定為違法行為的;
(四)一年內實施兩次以上同一性質醫(yī)療保障違法行為的;
(五)故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)或其他妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法行使調查、處理職權行為的;
(六)對舉報投訴人、證人進行打擊報復的;
(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從重處罰的其他情形。
第十四條 同時具有兩個以上從重情節(jié)且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。
同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。
同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應當根據(jù)違法行為的性質和主要情節(jié)、社會危害后果確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
第十五條 行使醫(yī)療保障行政處罰裁量權，對同一類違法主體實施的性質相同、情節(jié)相近或者相似、危害后果基本相當?shù)?，適用同一法律依據(jù)的違法行為，處罰種類應當基本一致，處罰幅度應當基本相當。
第三章 裁量幅度
第十六條 違法行為符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《基金監(jiān)管條例》)第三十七條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
(一)從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款;
(二)一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款;
(三)從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。
第十七條 違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十八條規(guī)定情形，系初次違法且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)?；饟p失占上年度相應醫(yī)保基金支付額0.2%以上0.5%以下并及時改正的，作為從輕情節(jié);未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的，造成醫(yī)保基金損失占上年度相應醫(yī)?；鹬Ц额~1.5%以上的，作為從重情節(jié);并按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
(一)從輕處罰的，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款;
(二)一般處罰的，處損失金額1.3倍以上1.7倍以下罰款;拒不改正的，并處暫停相關責任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(以下簡稱暫停服務)6個月以上9個月以下;
(三)從重處罰的，處損失金額1.7倍以上2倍以下罰款，并處暫停服務10個月以上12個月以下。
第十八條 違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十九條規(guī)定情形且拒不改正的，僅具有一項情形，作為從輕情節(jié);同時具有3項以上情形，作為從重情節(jié);并按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
(一)從輕處罰的，處1萬元以上2.2萬元以下罰款;
(二)一般處罰的，處2.2萬元以上3.8萬元以下罰款;
(三)從重處罰的，處3.8萬元以上5萬元以下罰款。
第十九條 違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第三十八條、第四十條規(guī)定情形且構成騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額，并處暫停服務6個月以上12個月以下或責令醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。騙取金額達到刑事立案標準的，不得從輕處罰。
(一)從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務6個月以上8個月以下;
(二)一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務8個月以上10個月以下;
(三)從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務10個月以上12個月以下或責令醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。
第二十條 違法行為符合《基金監(jiān)管條例》第四十一條規(guī)定情形、構成騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。騙取金額達到刑事立案標準的，不得從輕處罰。
(一)從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款;
(二)一般處罰的，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款;
(三)從重處罰的，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。
第四章 適用程序
第二十一條 《基金監(jiān)管條例》第三十八規(guī)定的暫停服務、第三十九條規(guī)定的罰款，以及其他由法律規(guī)范明確規(guī)定以“拒不改正”作為行政處罰前提條件的，醫(yī)療保障行政部門必須先書面責令當事人限期改正。
責令當事人改正的，應當提出具體改正意見。責令當事人限期改正的期限應當根據(jù)實際情況合理確定，除法律規(guī)范、國家或省政府文件另有規(guī)定外，責令改正的期限原則上不超過30日。
責令改正的期限屆滿后，經復查發(fā)現(xiàn)未予整改或者拒不改正且行為查實認定為違法的，行政處罰時可根據(jù)實際情況適用本裁量基準第十三條第(三)項規(guī)定。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門在制作案件調查終結報告、聽證報告、行政處罰告知書、行政處罰決定書或者其他行政決定性質的文書時，應當說明相應的事實、理由和依據(jù)。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門應當充分聽取當事人關于行政處罰裁量的陳述和申辯。對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，應當進行復核;當事人提出的事實、理由成立的，應當采納。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門對案件進行法制審核和集體討論時，應當對案件承辦機構行政處罰裁量權行使情況進行審查，并提出意見。
第五章 裁量監(jiān)督
第二十五條 各級醫(yī)療保障行政部門應當加強行政執(zhí)法規(guī)范化建設，建立健全行政處罰裁量監(jiān)督機制。通過定期開展執(zhí)法監(jiān)督檢查、行政處罰案卷評查、行政執(zhí)法評議考核等方式，規(guī)范行政處罰裁量權行使，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量權行使不當?shù)模瑧敿皶r改正。
第二十六條 上級醫(yī)療保障行政部門應當加強對下級醫(yī)療保障行政部門行政處罰裁量權行使的指導和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)裁量權行使明顯不當?shù)?，責令限期改?逾期不改正的，有權予以糾正。
第六章 附 則
第二十七條 本裁量基準所稱“以上”均含本數(shù)，“以下”均不含本數(shù)，但數(shù)額或倍數(shù)為法定的最高限的均包含本數(shù)。
第二十八條 本裁量基準不得作為行政文書直接引用的法律依據(jù)。
第二十九條 本裁量基準由四川省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十條 本裁量基準自公布之日起30日后施行，有效期5年。?