魯政辦發(fā)〔2021〕15號
各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
??? 《貫徹落實〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見〉任務(wù)分工方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
山東省人民政府辦公廳
2021年9月13日
（此件公開發(fā)布）
貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金
監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》
任務(wù)分工方案
為深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，認(rèn)真落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）有關(guān)要求，制定本方案：
一、總體要求
至2025年，基本建立起以法治為保障，制度建設(shè)和信用管理為基礎(chǔ)，大數(shù)據(jù)監(jiān)管和社會監(jiān)督為依托，多形式執(zhí)法檢查有效運行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。
二、明確監(jiān)管責(zé)任
（一）加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。
1.堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、行業(yè)主管部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)堅持黨的建設(shè)與醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步推進，切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人的監(jiān)督約束機制，在履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任等方面加大監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)力度。（責(zé)任單位：省紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、省委組織部、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
（二）強化政府監(jiān)管。
2.落實各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任，加強醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，強化醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制，依法查處違法違規(guī)行為。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
3.建立各級由醫(yī)保部門牽頭，相關(guān)部門共同參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合工作機制，按照各部門權(quán)責(zé)清單，落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動和重大案件查處。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：2021年12月底前）
（三）落實醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任。
4.強化定點醫(yī)藥機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)保基金和執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)和執(zhí)業(yè)人員自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：長期堅持）
5.完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施配置，提高醫(yī)保窗口服務(wù)水平。建立醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆樽约m機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強對藥品耗材采購、使用、結(jié)算以及醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)施設(shè)立、收費的管理。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2021年12月底前）
6.健全定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)管理監(jiān)督考核體系，建立起較為完善的醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度體系。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2022年12月底前）
（四）推進行業(yè)自律管理。
7.支持定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)會、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會等行業(yè)組織發(fā)展，制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和行業(yè)評價體系，加強行業(yè)指導(dǎo)和實踐運用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局；完成時限：長期堅持）
三、推進監(jiān)管制度體系改革
（五）建立健全監(jiān)督檢查制度。
8.健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、第三方承辦機構(gòu)分類管理和分級負(fù)責(zé)的監(jiān)督檢查制度；完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查制度，重點檢查社會投訴舉報、媒體曝光等損害群眾利益的問題。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：2022年12月底前）
9.強化部門協(xié)同執(zhí)法，全面推行定點醫(yī)藥機構(gòu)“雙隨機、一公開”監(jiān)管。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。完善政府購買服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推行按服務(wù)績效付費。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：長期堅持）
（六）全面建立智能監(jiān)控制度。
10.統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；建設(shè)全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建成省市兩級監(jiān)控平臺。推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等實時監(jiān)控。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局；完成時限：2021年12月底前）
11.完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全省各級定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時限：2022年12月底前）
（七）建立和完善舉報獎勵制度。
12.暢通投訴舉報渠道，鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙保行為，對查證屬實的舉報依照規(guī)定給予最高10萬元的獎勵。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財政廳；完成時限：長期堅持）
（八）建立信用管理制度。
13.分類建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：2021年12月底前）
（九）建立綜合監(jiān)管制度。
14.綜合依托司法、行政、協(xié)議等方式，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強部門聯(lián)動，對經(jīng)醫(yī)保部門查實存在欺詐騙保問題的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門依法作出處理。建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)和司法機關(guān)移送制度，強化監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)，完善打擊欺詐騙保行刑銜接機制，公安部門對涉嫌犯罪案件及時開展立案偵查、追繳涉案資金。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、省發(fā)展改革委、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：長期堅持）
（十）完善社會監(jiān)督制度。
15.建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請社會各界代表擔(dān)任社會監(jiān)督員，對醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療行為進行監(jiān)督。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時限：2021年12月底前）
16.相關(guān)部門按職責(zé)依法依規(guī)向社會公開醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余、收益情況；積極探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務(wù)價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息披露制度。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委；完成時限：長期堅持）
四、創(chuàng)新基金監(jiān)管機制
（十一）健全醫(yī)保協(xié)議管理。
17.完善醫(yī)保定點管理辦法，將醫(yī)保協(xié)議納入行政協(xié)議管理，強化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議處理的全流程監(jiān)督，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行績效評價。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（基金稽核機構(gòu)）依照協(xié)議約定，開展醫(yī)?；鹗褂萌粘；?qū)ｍ椈閷徍?，根?jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)，依法依規(guī)予以處理。涉嫌欺詐騙保的，移交行政部門處理。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時限：2021年12月底前）
（十二）明確行政監(jiān)管和稽查審核職責(zé)邊界。
18.充實各級醫(yī)?；鸹閷徍肆α?，厘清醫(yī)保基金行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理、稽查審核的職責(zé)邊界，落實稽查審核在醫(yī)保費用審核、智能監(jiān)控、信用評價、協(xié)議處理等方面的工作職責(zé)。統(tǒng)一制訂年度執(zhí)法檢查計劃，行政部門可以依法委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（基金稽核機構(gòu)）等符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省委編辦、省司法廳、省人力資源社會保障廳；完成時限：長期堅持）
（十三）強化基金預(yù)算約束。
19.科學(xué)編制醫(yī)?；鹉甓仁罩ьA(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算試點。完善基金收支平衡機制，實行基金中長期精算，有效防范基金運行風(fēng)險。強化醫(yī)療保險費征收管理，依法開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財政廳、省審計廳、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：長期堅持）
（十四）完善內(nèi)控管理機制。
20.健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部崗位設(shè)置、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)、信息管理、風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)部管理制度。加強醫(yī)保系統(tǒng)密鑰權(quán)限管理，確保操作權(quán)限、管理權(quán)限和審計權(quán)限相對獨立。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時限：長期堅持）
21.完善醫(yī)保基金稽查審核制度，加強對醫(yī)?；鹫骼U、撥付、待遇結(jié)算、異地就醫(yī)費用等重要環(huán)節(jié)的稽查審核。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：2021年12月底前）
五、完善保障措施
（十五）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。
22.制定出臺醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、裁量標(biāo)準(zhǔn)等。落實行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)師制度和處方點評制度，推進臨床路徑管理，促進醫(yī)保基金合理合規(guī)使用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省司法廳、省衛(wèi)生健康委；完成時限：2021年12月底前）
（十六）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。
23.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。按照財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分原則，加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省委編辦、省財政廳、省司法廳；完成時限：長期堅持）
（十七）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
24.各級政府要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署，依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革。建立激勵問責(zé)機制，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，形成監(jiān)管合力。加強輿論引導(dǎo)，加大典型案件曝光力度，積極回應(yīng)社會關(guān)切，營造維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時限：長期堅持）
山東省人民政府辦公廳2021年9月14日印發(fā)