各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障（分）局，局機關各處室、局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《2022年全市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
杭州市醫(yī)療保障局
2022年2月22日
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2022年全市醫(yī)療保障工作要點
??? 2022年，杭州市醫(yī)療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入領會習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及省市委全會精神，在市委市政府和省醫(yī)療保障局堅強領導下，忠誠擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞“亞運攻堅、共富示范”主題年，協(xié)同推進“健康杭州”建設，突出黨建引領，堅持系統(tǒng)思維，強化數字賦能，推動改革創(chuàng)新，以共同富裕為總抓手，全面推進杭州市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，展現(xiàn)“重要窗口”頭雁風采，以優(yōu)異成績迎接黨的二十大勝利召開。
一、堅持公平適度，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）落實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。落實《杭州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》，督促做實做細待遇保障、醫(yī)藥服務、基金監(jiān)管、信息管理、醫(yī)保經辦等各項配套任務，確保市級統(tǒng)籌各項政策平穩(wěn)銜接，推進構建更加公平、可持續(xù)、高質量的基本醫(yī)療保障體系。
（二）優(yōu)化商業(yè)補充醫(yī)療保險。指導監(jiān)督承保公司監(jiān)測分析“西湖益聯(lián)保”運行情況，動態(tài)優(yōu)化產品方案，建立健全管理制度體系，提供高效理賠服務。探索建立參保與賠付相互促進的穩(wěn)定機制，逐步形成高投保率、高理賠率和高覆蓋率的良性循環(huán)。
（三）改革完善醫(yī)療保障待遇政策。把共同富裕融入醫(yī)保制度政策建設，制定我市醫(yī)療保障待遇清單制度和個賬改革政策實施方案，調整完善公務員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助政策，扎實做好生育保險待遇保障工作。
（四）完善大病保險和醫(yī)療救助制度。總結“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市經驗，進一步完善“兩病”門診用藥保障機制。鞏固醫(yī)保扶貧和醫(yī)療救助工作成果，實現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實和符合條件困難群眾資助參保100%，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，確保困難群眾應保盡保。
（五）積極探索長期護理保險工作。根據省統(tǒng)一部署，深化桐廬縣長期護理保險試點工作，推進省民生實事項目落地見效。建立全市長期護理保險工作專班，研究我市長期護理保險制度政策落地實施方案，保障失能人員基本照護需求。
二、堅持融合發(fā)展，著力提升醫(yī)保精細化管理水平
（六）深化醫(yī)保支付方式改革。以總額預算為基礎，修訂完善DRGs點數付費實施細則和評價辦法，落實年度省市DRG病案交叉檢查、特病單議工作，優(yōu)化住院DRGs病組分組方案，持續(xù)推進同病同治同價。加強病案質量管理，探索建立病案審核專家委員會分級審核制度，完善康復護理支付管理，細化按床日付費管理辦法，研究制定門診支付方式改革方案。
（七）落實藥械集中采購工作。常態(tài)化做好國家和省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結果落地實施工作，指導、督促公立醫(yī)療機構優(yōu)先采購和使用中選藥品，保障中選藥品有效供應。落實藥品、醫(yī)用耗材使用監(jiān)測分析、督導檢查、總結評估等工作。
（八）動態(tài)調整醫(yī)療服務項目價格。按省統(tǒng)一部署，結合杭州實際，以總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，動態(tài)做好醫(yī)療服務價格項目調整工作。加快推進基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務項目價格改革，助力促進完善“基層首診、分級診療、雙向轉診”制度。
（九）強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。按照國家、省要求，修訂我市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法、協(xié)議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評估、動態(tài)監(jiān)測機制，進一步加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，嚴格準入退出，引導合理布局，實現(xiàn)就醫(yī)便捷、服務規(guī)范、監(jiān)管有力、基金安全。
（十）持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務行為。積極參與做好檢查檢驗結果互認共享工作，進一步加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為和藥品配售服務的監(jiān)督管理，及時查處違法違規(guī)行為，促進定點醫(yī)藥機構規(guī)范、有序、高質量發(fā)展。
（十一）加強中藥飲片價格管理。積極貫徹落實國家和省支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展相關政策，加強中藥飲片價格監(jiān)測，進一步規(guī)范中藥飲片代煎管理，建立健全中藥飲片支付標準或支付限額管理制度，完善中藥飲片價格動態(tài)調整機制，促進中藥飲片的科學、合理、規(guī)范使用。
（十二）助力服務生物醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展。更好地發(fā)揮生物醫(yī)藥企業(yè)大健康交流平臺作用，指導共保體按需將醫(yī)保目錄外藥品、診療項目和醫(yī)用耗材擇優(yōu)納入商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍。積極開展在杭生物醫(yī)藥企業(yè)走訪調研和醫(yī)保政策咨詢服務，支持在杭生物醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)用耗材（器械）生產企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。
（十三）常態(tài)化做好疫情防控工作。按照國家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確?！闭撸J真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。
三、堅持數字賦能，加速推進醫(yī)保服務智慧化轉型
（十四）加快推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO。實現(xiàn)“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)2月15日正式上線，按照方便群眾辦事原則，做好后續(xù)相關功能的完善，確保省市系統(tǒng)無縫銜接。充分利用數據共享功能，有序做好本地數據分析預警、基金監(jiān)管等相關工作。做好人社系統(tǒng)醫(yī)保數據遷移和業(yè)務交接，及時調整醫(yī)保經辦及定點醫(yī)藥機構網絡，確保全市醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一高效、便捷安全。
（十五）綜合優(yōu)化公共服務系統(tǒng)建設。不斷改造“醫(yī)保小智”業(yè)務咨詢平臺、智能零星報銷系統(tǒng)等服務平臺，提供標準統(tǒng)一、高效便捷的醫(yī)?！爸悄堋狈?。推進個人信息授權查詢和使用試點，搭建個人醫(yī)保信息授權查詢和使用管理系統(tǒng)，探索定點醫(yī)藥機構個人醫(yī)保信息授權查詢使用路徑。
（十六）持續(xù)提升就醫(yī)服務信息化水平。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應用，落實醫(yī)保目錄更新和醫(yī)保信息編碼貫標實施。根據省統(tǒng)一部署，進一步拓展異地就醫(yī)備案渠道，穩(wěn)妥擴大異地就醫(yī)結算定點醫(yī)療機構范圍，實現(xiàn)杭州市都市圈異地就醫(yī)直接結算率達到90%。主動參與長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，有序推進長三角異地就醫(yī)免備案等醫(yī)保一體化工作。
（十七）加速實現(xiàn)醫(yī)保公共服務一體化。積極推進全省“經辦服務示范年”建設，明確目標、制定計劃，力爭打造一批經辦服務窗口示范點及基層服務示范點。梳理經辦服務清單，優(yōu)化經辦服務模式，規(guī)范經辦服務流程，完善醫(yī)保四級經辦服務網絡，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務省內一站式服務、一窗口辦理、一體化經辦。完善經辦“網辦”“掌辦”服務大廳，實現(xiàn)全時域全領域信息化、電子化服務。繼續(xù)推行“醫(yī)銀合作”，增加合作網點辦件量，實現(xiàn)醫(yī)保服務線上線下融合貫通。
四、堅持綜合施策，全面加強醫(yī)保基金監(jiān)管實效
（十八）強化基金日常監(jiān)管。保持高壓態(tài)勢持續(xù)打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫(yī)藥機構檢查覆蓋100%。聚焦重點領域、重點區(qū)域開展專項整治，總結與公安部門合屬辦公經驗，強化“一案多查、聯(lián)合懲處”，推進探索聯(lián)合辦案機制，完善行刑銜接、行紀銜接，規(guī)范用好舉報獎勵機制，有效震懾、精準打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。
（十九）提升智慧監(jiān)管效能。建立并完善定點醫(yī)藥機構全息監(jiān)管平臺，開展定點醫(yī)藥機構數據預警。重點加強基金監(jiān)管大數據模型建設，綜合運用公安部門大數據分析平臺，結合醫(yī)?，F(xiàn)場檢查，擴大智能監(jiān)管系統(tǒng)應用場景和應用范圍，推進形成醫(yī)保基金全流程監(jiān)管閉環(huán)。
（二十）規(guī)范案件處理辦法。以市級統(tǒng)籌為基礎，結合定點協(xié)議調整情況，規(guī)范全市定點協(xié)議處理、行政處罰的流程、處理標準和文書等內容，確保協(xié)議處理與行政處罰無縫銜接。建立定點協(xié)議快速處理機制，對違規(guī)機構及時給予中止協(xié)議、暫停費用撥付、暫停結算、警示約談、限期整改、退回基金、暫停協(xié)議等措施，優(yōu)化案件查處流程，加快案件查處速度，縮短辦案周期。
（二十一）加強監(jiān)管隊伍建設。探索建立一支醫(yī)?；饠祿治鲅信嘘犖椋瑢疬\行的苗頭性、傾向性問題提出分析建議，提高監(jiān)管執(zhí)法的精準性、科學性。積極發(fā)揮城區(qū)分中心在基金監(jiān)管方面的作用，推進城區(qū)分中心定點醫(yī)藥機構日常檢查、案件初步稽核、參保人員初步調查屬地化管理工作，形成醫(yī)保監(jiān)管網格化格局。
（二十二）推進行業(yè)自律管理。依托醫(yī)保行業(yè)協(xié)會，形成行業(yè)內自律公約，引導行業(yè)協(xié)會組織開展自律檢查活動，促進醫(yī)保行業(yè)健康有序發(fā)展。進一步加強信息共享和部門聯(lián)動，探索醫(yī)保信用管理工作，加快推進我市醫(yī)療保障信用體系建設。
五、堅持黨建引領，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展
（二十三）突出抓好政治建設。全面落實新時代黨的建設總要求，堅持黨的全面領導，堅定不移推進全面從嚴治黨，推進黨史學習教育常態(tài)化長效化，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示范引領者。深入學習貫徹黨的二十大精神和省十五次黨代會、市十三次黨代會精神，不斷提升政治判斷力、政治領悟力和政治執(zhí)行力，真正做到“總書記有號令、中央有部署，浙江見行動，醫(yī)保必落實”，力爭各項工作在全省示范引領。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，加強醫(yī)保領域意識形態(tài)陣地管理，牢牢掌握意識形態(tài)工作主動權。
（二十四）持續(xù)加強組織建設。全面加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，提升醫(yī)保隊伍的創(chuàng)造力、凝聚力、戰(zhàn)斗力。深化拓展醫(yī)保黨建品牌的特色和內涵，實現(xiàn)黨建與業(yè)務深度融合。加強機關作風建設，聚焦醫(yī)保領域人民群眾的“急難愁盼”，持續(xù)開展“我為群眾辦實事、我為企業(yè)解難題、我為基層減負擔”專題實踐活動，切實提升醫(yī)保服務效能，提高參保群眾獲得感、滿意度。
（二十五）堅決嚴守紀律規(guī)矩。嚴格落實黨風廉政建設主體責任和一崗雙責，嚴格遵守黨的政治紀律和政治規(guī)矩，嚴格落實中央八項規(guī)定精神，嚴格執(zhí)行全省醫(yī)保工作人員“十條禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度體系和防范體系。深化“清廉醫(yī)?！苯ㄔO，常態(tài)化開展“警示教育”活動，讓“廉政文化”深入人心，堅定不移打好“四場戰(zhàn)役”，推動清廉醫(yī)保覆蓋醫(yī)保工作全過程、全鏈條、全領域。加強保密規(guī)范管理，提升檔案工作能力，綜合實施績效考核，確保完成平安創(chuàng)建各項目標任務。
（二十六）強化干部隊伍建設。創(chuàng)新和培育醫(yī)保文化活動載體，持續(xù)增強醫(yī)保干部的思想淬煉、政治歷練、實踐鍛煉和專業(yè)訓練，以文化提素質、塑形象、育精神、促發(fā)展，讓醫(yī)保文化落地生根、開花結果。樹立重實干重實績的用人導向，加強對干部的激勵關愛，努力造就一支“特別有情懷、特別敢擔當、特別能奉獻”的高素質專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。