瀘市醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號(hào)
各區(qū)縣醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《瀘州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
?
?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??瀘州市醫(yī)療保障局???? 瀘州市財(cái)政局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??瀘州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年9月9日?
瀘州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章 總 則
第一條?為深化全市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，保障參保人員醫(yī)療待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）、《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（瀘市府辦函〔2021〕18號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。
第二條 我市實(shí)施的按病種分值付費(fèi)，是由本統(tǒng)籌區(qū)確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)后，將項(xiàng)目、病種等付費(fèi)單位轉(zhuǎn)換成分值，年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總分值以及統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)分值的實(shí)際點(diǎn)值，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值付費(fèi)。
第三條 按病種分值付費(fèi)的基本原則：
（一）?；?，醫(yī)有所保。堅(jiān)持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)全市醫(yī)?；鹬Ц秾?shí)行總額預(yù)算管理。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到“病有所醫(yī)，醫(yī)有所?！保档蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)，提升參保人員獲得感。
??（二）強(qiáng)管理，穩(wěn)妥推進(jìn)。遵循《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》要求，按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，堅(jiān)持以本地歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參考利用省內(nèi)外大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，力求病種分值科學(xué)合理。
加強(qiáng)協(xié)調(diào)，做好銜接，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。
（三）抓協(xié)同，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”的協(xié)調(diào)改革、共同發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置。支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推動(dòng)我市中醫(yī)藥強(qiáng)市建設(shè)，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平。支持基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，引導(dǎo)實(shí)行分級(jí)診療。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有序開展高新醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的整合與共享，推動(dòng)“區(qū)域醫(yī)療健康中心”建設(shè)。
（四）建機(jī)制，提升績(jī)效。建立健全激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)成本管理，通過降低服務(wù)成本獲取經(jīng)濟(jì)利益。強(qiáng)化對(duì)違約違規(guī)違法行為的約束監(jiān)督機(jī)制，維護(hù)參?；颊吆戏?quán)益，提高醫(yī)?；鹬С隹?jī)效，確?；鸢踩?。
??第四條 瀘州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員），在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。各類門診費(fèi)用、定額結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等暫不納入病種分值付費(fèi)范圍。逐步完善精神類疾病、日間手術(shù)等按病種分值付費(fèi)的管理辦法。探索住院安寧療護(hù)、家庭病床服務(wù)等按人頭付費(fèi)并轉(zhuǎn)化為分值；緊密型醫(yī)共體和慢性腎功能衰竭透析治療等門診按人頭、項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)化為分值，與住院服務(wù)分值形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。
具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均納入按病種分值付費(fèi)范圍。實(shí)施病種分值付費(fèi)后，不再執(zhí)行以前的單病種結(jié)算政策。
第五條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的方式和享受的醫(yī)保待遇，不受本細(xì)則影響。
第二章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第六條 醫(yī)療保障部門建設(shè)按病種分值付費(fèi)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為按病種分值付費(fèi)業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、按病種分值付費(fèi)病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。
第七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口并根據(jù)按病種分值付費(fèi)業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，疾病診斷和手術(shù)操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)保版。
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上報(bào)工作的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
第三章?預(yù)算管理
第九條?按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)，是指適用于按病種分值付費(fèi)政策下，市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度進(jìn)行按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金總額。
第十條 市醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，以上年度醫(yī)保基金實(shí)際支出為基數(shù)，依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算收入增長(zhǎng)率，綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、參保人員就醫(yī)需求、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、物價(jià)水平等因素，按年度分別編制全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算方案?？傤~預(yù)算包括全市參保人員在本地和異地發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出金額。
如全市上年度醫(yī)保基金收支平衡，按照上年度醫(yī)?；饹Q算總額和醫(yī)?；痤A(yù)算增長(zhǎng)率確定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長(zhǎng)率）。全市年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算增長(zhǎng)率高于省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長(zhǎng)率。
如全市上年度醫(yī)?；鹗詹坏种?，以當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖胱鳛獒t(yī)保基金年度總額預(yù)算。原則上醫(yī)保基金年度總額預(yù)算不低于上年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算水平。因其他剛性政策調(diào)整、支出項(xiàng)目增加等原因，導(dǎo)致住院基金不能達(dá)到預(yù)計(jì)增長(zhǎng)率時(shí)，從調(diào)節(jié)金中予以補(bǔ)足，仍然不足的部分，可申請(qǐng)使用醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金。
第十一條?醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算由本地住院支出、異地就醫(yī)支出、本地門診支出、生育保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)保費(fèi)、調(diào)節(jié)金等預(yù)算構(gòu)成。
調(diào)節(jié)金用于年終清算時(shí)對(duì)本地住院支出、異地就醫(yī)支出、本地門診支出等預(yù)算支出的調(diào)劑。調(diào)節(jié)金額度根據(jù)年度總額預(yù)算實(shí)際情況制定，原則上以上年度調(diào)節(jié)金支出總額為基數(shù)，按全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)金預(yù)算總額不超過當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的5%。
調(diào)節(jié)金預(yù)算總額=上年度調(diào)節(jié)金支出總額×(1+全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長(zhǎng)率)。
2021年全市調(diào)節(jié)金預(yù)算總額為全市基金預(yù)算收入總額的3%。
異地就醫(yī)支出、生育保險(xiǎn)支出、本地門診支出一般按照上年度相應(yīng)板塊醫(yī)?；饘?shí)際發(fā)生額為基數(shù)，按全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長(zhǎng)率增長(zhǎng)。年終清算時(shí)不足的，由調(diào)節(jié)金調(diào)劑。年終清算時(shí)結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到調(diào)節(jié)金。調(diào)節(jié)金當(dāng)年未使用完的，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
第十二條 全市年度病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金可支付總額=年度醫(yī)?；甬?dāng)期預(yù)算總額-異地就醫(yī)支出-本地門診支出-生育保險(xiǎn)支出-大病保險(xiǎn)保費(fèi)-非病種分值付費(fèi)項(xiàng)目支出－調(diào)節(jié)金－其他剛性支出。
第十三條 全市年度病種分值付費(fèi)住院病例醫(yī)療費(fèi)用總額=全市年度病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金可支付總額÷全市年度醫(yī)保支付率。
全市年度醫(yī)保支付率=全市年度病種分值付費(fèi)住院病例按項(xiàng)目報(bào)銷統(tǒng)籌基金總額÷全市年度病種分值付費(fèi)住院病例醫(yī)療費(fèi)用總額。
第十四條 因推動(dòng)談判藥品、兩病保障、新冠疫苗等政策落地以及其他政策變化、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，年度總額預(yù)算按照規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)整。
第四章 病種分組及分值管理
第十五條?制定本地病種目錄庫(kù)。按照國(guó)家按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，采集我市最近三年全樣本病例數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷”與“治療方式”組合進(jìn)行分組，疾病主要診斷編碼、手術(shù)操作編碼按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。入組病例數(shù)15例以上的確定為核心病種，不足15例的須按技術(shù)規(guī)范要求向上聚類，形成綜合病種。核心病種與綜合病種形成病種主目錄。主目錄中的核心病種一般在國(guó)家病種目錄庫(kù)范圍內(nèi)調(diào)整，如確需增加部分地方病種，可報(bào)國(guó)家備案后進(jìn)行擴(kuò)展。
在核心病種范圍內(nèi)，對(duì)國(guó)家衛(wèi)健部門公布的基層病種中選取適合我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治的病種，實(shí)行全市同病種同分值付費(fèi)，不再納入費(fèi)用偏差病例范圍，不再按機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)和加成系數(shù)計(jì)算分值。
第十六條 計(jì)算病種分值?；跉v史合理數(shù)據(jù)，核心病種與綜合病種分值為該病種平均住院費(fèi)用與全部病種分值付費(fèi)病例平均住院費(fèi)用之比。按照下列公式計(jì)算：
RWi=mi/M×1000。其中RWi為第i類病種分值，mi為第i類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用，M為全部病種分值付費(fèi)住院病例平均住院費(fèi)用。
為體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，病種分值可根據(jù)當(dāng)前政策目標(biāo)，采用專家評(píng)議、臨床路徑等方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第十七條 計(jì)算病種分值點(diǎn)值。在總額預(yù)算下，根據(jù)不同年度醫(yī)保基金支出總額、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值。分值點(diǎn)值分為預(yù)算分值點(diǎn)值和結(jié)算分值點(diǎn)值，并可采用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計(jì)算的方式確定。
預(yù)算分值點(diǎn)值均值=加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用÷∑（DIP分值×對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）
??第十八條?探索建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。根據(jù)收治患者復(fù)雜程度和疾病復(fù)雜性、多樣性等特點(diǎn)，探索在主目錄的基礎(chǔ)上結(jié)合CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、次要診斷、年齡等相關(guān)因素，對(duì)病種分組內(nèi)不同類型病例進(jìn)行輔助目錄分型調(diào)整。
???輔助分型病例分值=各病種分值×（1+輔助分型調(diào)整系數(shù)）。已按輔助目錄分值調(diào)整的病例不再納入費(fèi)用偏差病例計(jì)算。
第十九條?建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病例，病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用的50%以下或2倍以上時(shí)，視為偏差病例，按照下列公式重新計(jì)算分值。
R<0.5時(shí)，RWj=R×RWi。
R>2時(shí)，RWj=(R-1)×RWi。
R指病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的比值，RWj指經(jīng)過偏差規(guī)則調(diào)整校正后的分值。
第二十條 特殊病例分值確定。在“核心病種（含基層病種）+綜合病種”病例范圍內(nèi)，確定特殊病例。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述范圍各病例的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用除以全部病種分值付費(fèi)病例平均住院費(fèi)用，計(jì)算出病例分值，再減去該病種標(biāo)準(zhǔn)分值，按分值差將各病例從高到低排序，排在前3‰的病例為特殊病例。
特殊病例的病種分值（RW）=該病例的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用（m）÷上年度全部病種分值付費(fèi)病例平均住院費(fèi)用（M）×1000
特殊病例數(shù)計(jì)算結(jié)果取整至個(gè)位，不足1例的按1例計(jì)算，病例分值差為負(fù)值時(shí)不進(jìn)行計(jì)算。特殊病例不納入費(fèi)用偏差病例范圍，不按權(quán)重系數(shù)計(jì)算分值。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病例，無對(duì)應(yīng)分值病種的，按照RW=（m/M）×0.8×1000折算病種分值。
第二十二條 機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。同一病種（不含基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種）在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值通過機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)和報(bào)銷級(jí)別病種次均費(fèi)用，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。
機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)=各類別醫(yī)院年度住院病種次均費(fèi)用÷三級(jí)甲等且按三級(jí)報(bào)銷的醫(yī)院年度住院病種次均費(fèi)用。
機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)將依據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，不斷測(cè)算、調(diào)整、完善。
第二十三條 加成系數(shù)。針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平差異和收治病人的實(shí)際情況，基于疾病難易程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參?；颊邼M意度等因素確定加成系數(shù)，加快應(yīng)用科技創(chuàng)新成果，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
1.病例組合指數(shù)（CMI）加成。依據(jù)醫(yī)院的病種分值權(quán)重和診治疾病類型確定CMI系數(shù)，用于反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的難易程度。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)病例總分值÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)病例總例數(shù)÷1000。
2.重點(diǎn)?？萍映伞Ｍㄟ^衛(wèi)健行政部門或中醫(yī)藥管理行政部門認(rèn)定的市級(jí)以上臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，按照國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)分別進(jìn)行加成。
3.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成。根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者中飲片使用率、使用中醫(yī)非藥物療法比例，按照國(guó)家公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)要求為基數(shù)進(jìn)行加成。
4.信用等級(jí)加成。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)為優(yōu)秀的予以加成。
第二十四條 中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種加成。對(duì)中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其提高報(bào)銷比例增加基金支出部分的一定比例折算增加分值。對(duì)衛(wèi)健、醫(yī)保部門公布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，按病種單價(jià)折算分值，不再納入費(fèi)用偏差病例范圍，不再按機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)和加成系數(shù)計(jì)算分值。
第二十五條?當(dāng)年度為新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)按同級(jí)別同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低檔執(zhí)行，加成系數(shù)設(shè)為0，考核清算系數(shù)為1，第二年起按本細(xì)則執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停協(xié)議或因違規(guī)解除協(xié)議的，執(zhí)行機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，加成系數(shù)設(shè)為0。
第二十六條 市醫(yī)療保障部門組織編制本市病種分值表和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)、加成系數(shù)規(guī)則，基層病種系數(shù)規(guī)則，負(fù)責(zé)病種分組、分值確認(rèn)、系數(shù)參數(shù)、考核指標(biāo)調(diào)整，并根據(jù)病種分值付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
病種分值表和系數(shù)原則上在清算年度內(nèi)不作調(diào)整。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
第二十七條?按照“分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理”的原則，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)全市醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算經(jīng)辦管理，統(tǒng)籌組織醫(yī)保費(fèi)用清算等工作，負(fù)責(zé)市本級(jí)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)縣協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。
第二十八條?參保人員在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員在市外異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十九條?建立績(jī)效考核制度。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算總分值的5%納入績(jī)效考核，依據(jù)年度考核結(jié)果撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？?jī)效考核辦法由市醫(yī)療保障部門制訂。
第三十條 建立病例評(píng)審制度。管轄地醫(yī)療保障部門組織病例評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)。病例評(píng)審具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門制訂。
第三十一條 建立月度預(yù)結(jié)算制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列公式按月預(yù)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費(fèi)用，并預(yù)撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值月預(yù)算住院醫(yī)保費(fèi)用=該院月度病種總分值×預(yù)算分值點(diǎn)值-個(gè)人自付費(fèi)用-其他醫(yī)療保障費(fèi)用-違規(guī)扣除費(fèi)用。
第三十二條 建立年度清算制度。根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖?、DIP醫(yī)保基金支出，結(jié)合年度考核、病例評(píng)審結(jié)果等因素，開展年度清算，清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)以出院時(shí)間為準(zhǔn)。
第三十三條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值和全市病種每分值費(fèi)用。
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值=∑〔核心（綜合）病種總分值（不包括基層病種分值、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值、特殊病例分值）+費(fèi)用偏差病例總分值×病例評(píng)審支付比例〕×機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)+基層病種分值+中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值+中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療增加分值+特殊病例分值。
??2.結(jié)算分值點(diǎn)值=全市年度病種分值付費(fèi)住院費(fèi)用總額÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和，計(jì)算結(jié)果四舍五入至小數(shù)點(diǎn)后三位。
第三十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額＝（各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和×95%+各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和×5%×考核清算系數(shù)）×結(jié)算分值點(diǎn)值-其他醫(yī)療保障費(fèi)用-個(gè)人自付總額-違規(guī)費(fèi)用。
第三十五條 建立“合理超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度清算結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用時(shí)，按項(xiàng)目計(jì)算費(fèi)用總額小于分值計(jì)算費(fèi)用總額85%的，按照按項(xiàng)目計(jì)算費(fèi)用總額去除違規(guī)費(fèi)用后支付；在分值計(jì)算費(fèi)用總額85%~100%之間的，按分值計(jì)算費(fèi)用總額去除違規(guī)費(fèi)用后支付；大于分值計(jì)算費(fèi)用總額100%的，在100%以內(nèi)部分按分值計(jì)算費(fèi)用總額去除違規(guī)費(fèi)用后支付，在100%~110%之間的由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金按70%比例進(jìn)行補(bǔ)償，超出110%部分不予支付。
年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理或因欺詐騙保受到醫(yī)療保障部門行政處罰的，不予支付調(diào)節(jié)金。當(dāng)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)金累計(jì)金額大于全市年度調(diào)節(jié)金支出總額時(shí)，由全市年度調(diào)節(jié)金支出總額根據(jù)前述計(jì)算結(jié)果按比例支付。
第三十六條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費(fèi)支付總額－月度預(yù)付總額。
第六章 監(jiān)督管理
第三十七條?規(guī)范要求。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與DIP相配套的管理制度，包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績(jī)效考核制度等配套措施；按國(guó)家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單要求完成相關(guān)信息的上傳工作，醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本，保障支付方式的順利和有效運(yùn)行。
第三十八條 誠(chéng)信評(píng)價(jià)。醫(yī)療保障部門應(yīng)積極建立醫(yī)保誠(chéng)信指標(biāo)體系，為區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務(wù)供需方建立醫(yī)保誠(chéng)信檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信評(píng)價(jià)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用。
第三十九條 分析預(yù)警。醫(yī)療保障部門要利用大數(shù)據(jù)，設(shè)定月度分析指標(biāo)及其閥值，對(duì)于“支付差”超過閥值的，要及時(shí)預(yù)警，分析原因，確保年終清算時(shí)“支付差”可控。要充分利用醫(yī)保住院醫(yī)藥費(fèi)用整體情況、資源使用的效率、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?；颊叩臐M意度等指標(biāo)，定期對(duì)DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)，從不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，客觀、全面和真實(shí)的反映支付方式改革的整體效果，將運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)改革的認(rèn)知度、接受度、適應(yīng)度。
第四十條 違規(guī)處罰。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則，嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院指征。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在高套點(diǎn)數(shù)、分解住院、分解費(fèi)用、升級(jí)診斷、推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報(bào)、警告、約談、約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。行為違反《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
第四十一條 智能監(jiān)控。以按病種分值付費(fèi)為主線，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。制定適應(yīng)按病種付費(fèi)的智能監(jiān)控規(guī)則，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。
第七章 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
第四十二條 醫(yī)療保障部門建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第四十三條 在實(shí)施病種分值付費(fèi)改革工作中，要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。
第四十四條 建立按病種分值付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問題。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，應(yīng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第八章 附 則
第四十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜經(jīng)研究后，發(fā)文補(bǔ)充執(zhí)行。
第四十六條 本細(xì)則試行兩年，試行中如遇國(guó)家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。