各市衛(wèi)生健康委，委直屬各醫(yī)療機構(gòu)，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，國家衛(wèi)生健康委駐魯醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為進一步加強省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，我委對《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)辦字〔2018〕234?號）進行了修訂，形成《山東省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
山東省衛(wèi)生健康委員會
2021年11月15日
山東省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章?總則
第一條 ?為進一步規(guī)范我省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱省級質(zhì)控中心）建設(shè)及管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升全省醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法所稱省級質(zhì)控中心是指由省衛(wèi)生健康委設(shè)立，受省衛(wèi)生健康委委托，針對特定專業(yè)領(lǐng)域，協(xié)助開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的組織。省級質(zhì)控中心主要通過掛靠醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立，必要情況下可以委托有關(guān)行業(yè)組織承擔。
第三條 ?省衛(wèi)生健康委負責省級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
第二章?設(shè)置
第四條 ?省衛(wèi)生健康委根據(jù)國家級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱國家級質(zhì)控中心）設(shè)立情況和我省醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，設(shè)置相應(yīng)省級質(zhì)控中心。同一專業(yè)只設(shè)一個質(zhì)控中心，分支較多、覆蓋專業(yè)范圍較廣的省級質(zhì)控中心可結(jié)合專業(yè)實際下設(shè)質(zhì)控學(xué)組。
省級質(zhì)控中心所在掛靠單位，在推薦國家區(qū)域醫(yī)療中心（?？祁悇e）、國家臨床重點?？茣r優(yōu)先考慮。
第五條 ?醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合評估自身在該專業(yè)領(lǐng)域的綜合實力，向省衛(wèi)生健康委提交省級質(zhì)控中心掛靠單位申請。申請單位為市級衛(wèi)生健康行政部門所屬單位的，由市級衛(wèi)生健康行政部門對申請材料進行初審。
申請掛靠設(shè)立省級質(zhì)控中心的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需符合以下條件：
（一）具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的三級甲等綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；
（二）相應(yīng)專業(yè)綜合實力較強，在國內(nèi)、省內(nèi)具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）相應(yīng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標準和良好的質(zhì)量管理成效，2年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
（四）具備開展工作需要的辦公場所、設(shè)備、工作經(jīng)費和專（兼）職人員，具備較強的信息化支持條件，能夠承擔省衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。
第六條? 各省級質(zhì)控中心分別設(shè)立專家委員會，包括主任（1人）、常務(wù)副主任（1人）、副主任（5～7人）、秘書（1～2人），以及專家委員會委員（40人以內(nèi)）。省級質(zhì)控中心主任實施提級管理，由掛靠醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的院級領(lǐng)導(dǎo)擔任。
省級質(zhì)控中心日常工作由常務(wù)副主任承擔，常務(wù)副主任需具備以下條件：
（一）為本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國或本省具有較高的學(xué)術(shù)地位；
（二）遵守職業(yè)道德，具有較強的事業(yè)心和責任感，身體健康，年齡不超過56歲（首次聘任），能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；
（三）具有本專業(yè)正高級職稱，且正在從事本專業(yè)臨床、業(yè)務(wù)工作，已退休人員不再擔任；
（四）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，了解國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控趨勢和經(jīng)驗，熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；
（五）2年內(nèi)未受過衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰。
第七條 ?醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)申請成為省級質(zhì)控中心掛靠單位時應(yīng)當向省衛(wèi)生健康委提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；
（二）申請成為省級質(zhì)控中心的可行性報告，包括申請單位基本情況，本單位相關(guān)專業(yè)介紹，申請質(zhì)控中心的優(yōu)勢，擬定的相應(yīng)質(zhì)控中心的質(zhì)控要求、工作程序及相關(guān)規(guī)章制度、工作計劃、預(yù)期目標等，擬推薦作為質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任人選的基本情況；
（三）設(shè)置省級質(zhì)控中心所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費、人員、信息系統(tǒng)等相關(guān)支持保障情況。
第八條 ?省衛(wèi)生健康委對申報材料進行綜合評估，確定質(zhì)控中心掛靠單位后，由省衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布，并授予相應(yīng)標牌。
第九條 ?省級質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任由掛靠單位提出建議人選，報省衛(wèi)生健康委審核同意后聘任。省級質(zhì)控中心副主任、秘書、專家委員會委員名單應(yīng)向省衛(wèi)生健康委報備。
第三章 職責
第十條 ?省級質(zhì)控中心承擔的主要職責包括：
（一）擬定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標、標準和管理要求；
（二）組織全省相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控工作培訓(xùn)；
（三）制定本專業(yè)質(zhì)控計劃和實施方案；
（四）定期收集、匯總、分析質(zhì)量管理相關(guān)指標數(shù)據(jù)（包括專業(yè)質(zhì)量控制指標、單病種質(zhì)量控制指標等），對醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核評估，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責；
（五）開展本專業(yè)質(zhì)量管理、疑難重點病例討論和診療、技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)；
（六）推進本專業(yè)質(zhì)控工作信息化建設(shè)，建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫，將質(zhì)控全量數(shù)據(jù)完整推送至省級管理平臺；
（七）開展專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查和研究，對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；
（八）負責聯(lián)系國家質(zhì)控中心，做好國家級質(zhì)控工作的承接，指導(dǎo)各市級質(zhì)控中心開展工作；
（九）完成省衛(wèi)生健康委安排的其他任務(wù)。
第十一條 ?省級質(zhì)控中心主要質(zhì)控全省設(shè)有本專業(yè)的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，指導(dǎo)市級質(zhì)控中心，對全省本專業(yè)質(zhì)控工作進行技術(shù)指導(dǎo)。
第十二條 ?省衛(wèi)生健康委成立“山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”（以下簡稱省質(zhì)控辦公室），設(shè)在省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心，承擔對省級質(zhì)控中心的綜合管理工作。
省質(zhì)控辦公室的主要職責任務(wù)包括：
（一）負責省級質(zhì)控中心的日常事務(wù)管理，對質(zhì)控中心工作進行督促推進和日常管理；
（二）組織省級質(zhì)控中心制訂質(zhì)控計劃、質(zhì)控標準和質(zhì)控工作方案，并督促落實；
（三）指導(dǎo)省級質(zhì)控中心開展指標數(shù)據(jù)分析，形成質(zhì)控工作分析報告；匯總各質(zhì)控中心考核結(jié)果，發(fā)布質(zhì)控簡訊；
（四）負責推進省級質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)和信息化建設(shè)，對質(zhì)控中心推送的全量數(shù)據(jù)進行分析，形成數(shù)據(jù)質(zhì)控分析報告；
（五）與國家級質(zhì)控中心及相關(guān)協(xié)會、學(xué)會建立信息溝通和聯(lián)動機制；
（六）完成省衛(wèi)生健康委安排的其他任務(wù)。
第四章?運行
第十三條 ?省級質(zhì)控中心按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和各級衛(wèi)生健康部門要求，認真履行職責，每年12月底前向衛(wèi)生健康行政部門報送年度工作總結(jié)和下年度工作計劃，包括制定質(zhì)控指標、標準、培訓(xùn)、調(diào)研、督查計劃等，經(jīng)審核后按計劃開展年度質(zhì)控工作。
第十四條? 省級質(zhì)控中心主要通過質(zhì)量評價、考核評估和督導(dǎo)檢查開展質(zhì)控工作，對質(zhì)控范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)控頻次每年不少于1次，向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具質(zhì)控報告，同時書面報送省質(zhì)控辦公室。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)質(zhì)控報告，抓好整改落實，并向質(zhì)控中心書面報送整改情況。省級質(zhì)控中心形成的質(zhì)控結(jié)論、質(zhì)控工作報告作為醫(yī)院等級評審的重要依據(jù)。
第十五條 ?省級質(zhì)控中心應(yīng)建立健全質(zhì)控指標體系，完善診療標準規(guī)范，定期召開質(zhì)控會議，落實質(zhì)控措施，加強質(zhì)控培訓(xùn)，全面提高本專業(yè)診療規(guī)范化、同質(zhì)化水平。省級質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標準、質(zhì)控經(jīng)驗、薄弱環(huán)節(jié)、改進措施等內(nèi)容。
第十六條? 省級質(zhì)控中心應(yīng)積極推進質(zhì)控信息的對接、采集工作，加強數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，推動質(zhì)控工作信息化、精細化、科學(xué)化。
第十七條? 省級質(zhì)控中心質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)所有權(quán)歸屬省衛(wèi)生健康委。省級質(zhì)控中心應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源，圍繞質(zhì)控工作開展分析研究，加強對質(zhì)控報告和數(shù)據(jù)安全管理，落實數(shù)據(jù)資源安全責任制，嚴格控制質(zhì)控數(shù)據(jù)資源獲取和使用權(quán)限，未經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意，不得向第三方傳輸、公開、披露質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)資源。
第十八條 ?掛靠單位應(yīng)做好對省級質(zhì)控中心的支持保障，院長直接聯(lián)系質(zhì)控中心，保障開展工作所必需的人員經(jīng)費、日常工作經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施和工作場所等，財政補助經(jīng)費不足部分由掛靠單位補足，并在人才隊伍建設(shè)、能力建設(shè)和科研創(chuàng)新等方面予以傾斜。
省級質(zhì)控中心須按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費，用于質(zhì)控培訓(xùn)、會議、交通、差旅、人員勞務(wù)、印刷以及質(zhì)控工作相關(guān)支出等，做到?？顚Ｓ谩?
第十九條? 省級質(zhì)控中心不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動。未經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意，不得發(fā)布具有限制、準入性質(zhì)的指標、標準或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質(zhì)、資格授予性質(zhì)的培訓(xùn)證書、考核證書，不得進行評比、驗收。
省級質(zhì)控中心開展質(zhì)量考核評估時，應(yīng)輕車簡從，不得影響被質(zhì)控單位的正常工作。不得利用質(zhì)控中心名義組織各類藥品、耗材、設(shè)備、軟件的展示、推廣活動。
第五章?管理
第二十條 省衛(wèi)生健康委負責對省級質(zhì)控中心掛靠單位、省級質(zhì)控中心實行動態(tài)管理。
（一）省級質(zhì)控中心掛靠單位每屆任期4年，任期屆滿后，省衛(wèi)生健康委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選省級質(zhì)控中心。2屆任期屆滿后，重新遴選省級質(zhì)控中心掛靠單位。
（二）省級質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任每屆任期4年，任期內(nèi)如因工作調(diào)動、年齡、身體等原因不能承擔工作的，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合省級質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任基本條件或無法承擔相應(yīng)工作任務(wù)，由省衛(wèi)生健康委重新遴選掛靠單位。
（三）省衛(wèi)生健康委對各省級質(zhì)控中心年度工作進行考核，建立紅黃牌考核制度。對當年考核不合格的質(zhì)控中心，給予黃牌警告；連續(xù)2年考核不合格的，給予紅牌處罰，重新遴選掛靠單位，原掛靠單位5年內(nèi)不得申請本專業(yè)質(zhì)控中心。
第二十一條 ?省級質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格：
（一）未按照質(zhì)控工作計劃完成工作任務(wù)；
（二）未向省衛(wèi)生健康委報送年度質(zhì)控報告；
（三）無正當理由不參加年度考核；
（四）掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，造成嚴重后果；
（五）未落實數(shù)據(jù)資源安全責任制，造成嚴重后果；
（六）掛靠單位對質(zhì)控中心開展工作支持保障不夠；
（七）省衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他情形。
第二十二條 ?省級質(zhì)控中心掛靠單位發(fā)生變更的，相關(guān)質(zhì)控管理工作資料應(yīng)于1個月內(nèi)妥善完成工作交接。
第六章?附則
第二十三條 ?省、市及縣（市、區(qū)）級質(zhì)控中心共同組成分級負責、梯級管理、專家參與、相互協(xié)作的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，推進全省各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
第二十四條 ?縣級以上衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理，督促開展本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)控工作。
第二十五條? 市級質(zhì)控中心主要質(zhì)控本市設(shè)有本專業(yè)的二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和市屬醫(yī)療機構(gòu)，指導(dǎo)縣級質(zhì)控中心，對本市本專業(yè)質(zhì)控工作進行技術(shù)指導(dǎo)?？h級質(zhì)控中心主要對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行質(zhì)控。
市、縣（市、區(qū)）級質(zhì)控中心應(yīng)主動向上級質(zhì)控中心匯報本級本專業(yè)質(zhì)控工作情況，配合上級質(zhì)控中心開展工作。
第二十六條? 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)支持質(zhì)控中心開展工作，按照質(zhì)控中心要求及時、準確、完整填報質(zhì)控信息，接受質(zhì)控中心的指導(dǎo)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
第二十七條 ?本辦法實施前已經(jīng)設(shè)立的省級質(zhì)控中心，根據(jù)國家質(zhì)控中心設(shè)置情況和我省實際，由省衛(wèi)生健康委根據(jù)前期工作開展情況進行考核認定。對于工作開展不力、交叉重復(fù)設(shè)置、邊界責任不清或已經(jīng)不適應(yīng)工作需要的質(zhì)控中心進行撤銷、合并或拆分。
第二十八條? 本辦法由省衛(wèi)生健康委負責解釋，自2021年11月15日起施行。原《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)辦字〔2018〕234號）同時廢止。