各市（含定州、辛集市）人民政府，雄安新區(qū)管委會(huì)，省政府各部門：
??? 《河北省醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作職能，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
?
河北省醫(yī)療保障局
2021年11月5日
（主動(dòng)公開(kāi)）
河北省醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃
二〇二一年十一月?
前??言
“十四五”時(shí)期是我國(guó)開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是新時(shí)代全面發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵五年?？茖W(xué)編制和有效實(shí)施我省首部醫(yī)療保障五年規(guī)劃，對(duì)于深化醫(yī)療保障制度改革，健全多層次醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)滿意度，加快推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，深入實(shí)施健康河北行動(dòng)具有重要意義。
本規(guī)劃依據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《河北省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二О三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，圍繞完善醫(yī)療保障制度、強(qiáng)化基金運(yùn)行管理、深化“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、健全基金監(jiān)管體系、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)、推動(dòng)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展、全面打造智慧醫(yī)保、提高醫(yī)療保障依法治理能力八大板塊，闡明“十四五”時(shí)期我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重點(diǎn)工程，是落實(shí)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)任務(wù)的重要部署，是指導(dǎo)未來(lái)五年我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)綱領(lǐng)。規(guī)劃期為2021年—2025年。
第一章 發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢(shì)?
第一節(jié) “十四五”醫(yī)療保障發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期是我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展進(jìn)程中極不平凡的五年，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)決落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)河北工作的重要指示批示以及對(duì)醫(yī)療保障工作的系列重要論述，全面落實(shí)省委、省政府決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作，醫(yī)療保障制度進(jìn)一步完善，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，保障能力穩(wěn)步提升。特別是2018年11月機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，確定了醫(yī)療保障“五個(gè)角色”的職能定位，緊緊圍繞“4334”工作思路，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)，堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，積極探索醫(yī)療保障精細(xì)化管理，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突破性進(jìn)展。
制度體系更加健全。省委、省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，指明了未來(lái)一個(gè)時(shí)期加快推進(jìn)覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系的發(fā)展方向。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利整合，建立起全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升。
醫(yī)保改革持續(xù)推進(jìn)。率先跟進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作，創(chuàng)造性地開(kāi)展城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥集中帶量采購(gòu)，主動(dòng)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和聯(lián)盟采購(gòu)，中選藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格大幅下降。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，普遍建立醫(yī)?；鹂傤~控制制度，有序開(kāi)展按病種付費(fèi)，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。
醫(yī)保脫貧成效明顯。率先建立貧困人口“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障綜合保障機(jī)制，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)全覆蓋，慢性病隨來(lái)隨受理每月一認(rèn)定，在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了“一站式”直接結(jié)算，貧困人口“基本醫(yī)療有保障”問(wèn)題得到徹底解決，為全面打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作出了積極貢獻(xiàn)。
疫情應(yīng)對(duì)措施有力。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，將住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用納入醫(yī)保支付，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。對(duì)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，有力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。實(shí)施“即時(shí)通”“長(zhǎng)處方”“延期辦”“網(wǎng)上辦”等措施，確保疫情期間經(jīng)辦服務(wù)不間斷。
區(qū)域合作持續(xù)深化。推動(dòng)三地政府簽署《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》，先后將京津30家優(yōu)質(zhì)特色醫(yī)院納入我省醫(yī)保定點(diǎn)，將我省22家定點(diǎn)醫(yī)院納入天津醫(yī)保定點(diǎn)，方便三地群眾就醫(yī)，我省成為全國(guó)第一個(gè)將外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本省定點(diǎn)的省份。全面實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上即時(shí)備案，京津冀異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)穩(wěn)步實(shí)施，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。主動(dòng)服務(wù)雄安新區(qū)建設(shè)，指導(dǎo)建立與新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
基金監(jiān)管持續(xù)強(qiáng)化。省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》，在全國(guó)率先以省政府名義出臺(tái)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》，率先建立省級(jí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，持續(xù)深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，創(chuàng)新開(kāi)展存量問(wèn)題“清零”專項(xiàng)行動(dòng)，建立常態(tài)化飛行檢查制度，全省累計(jì)追回醫(yī)?；?3.4億元，解除服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)5003家，通報(bào)、公開(kāi)曝光違法違規(guī)案件10554起，有力維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?
信息化建設(shè)取得突破性進(jìn)展。采取政府購(gòu)買服務(wù)自建隊(duì)伍、自主研發(fā)模式，著力打造產(chǎn)權(quán)自主、核心自控、便捷實(shí)用、安全可靠的醫(yī)保信息系統(tǒng)，圓滿完成全國(guó)首個(gè)國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)示范區(qū)任務(wù)，全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在辛集上線運(yùn)行。先后開(kāi)發(fā)建設(shè)異地就醫(yī)備案平臺(tái)、醫(yī)保政策咨詢助手、兩病用藥保障等多套信息系統(tǒng)，及時(shí)保障了醫(yī)療保障重點(diǎn)工作和重大改革任務(wù)推進(jìn)。
第二節(jié) “十四五”醫(yī)療保障的機(jī)遇與挑戰(zhàn) ?
????“十四五”時(shí)期，我省醫(yī)療保障發(fā)展面臨重大機(jī)遇。一是堅(jiān)強(qiáng)有力的政治保障。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書記多次對(duì)醫(yī)療保障工作作出重要指示批示，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，充分體現(xiàn)了習(xí)近平總書記和黨中央對(duì)醫(yī)保工作的高度重視，為新發(fā)展階段醫(yī)療保障工作奠定了最根本的政治基礎(chǔ)。二是嚴(yán)密高效的組織體系。省委、省政府把醫(yī)療保障工作擺在重要位置，單獨(dú)組建醫(yī)療保障部門，構(gòu)建起了全省統(tǒng)一、上下貫通、管理順暢的醫(yī)療保障管理體制，極大的提高了政策制度實(shí)施的全局性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)力、執(zhí)行力，為做好新發(fā)展階段醫(yī)療保障工作奠定了堅(jiān)強(qiáng)的組織基礎(chǔ)。三是統(tǒng)一規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)。省委、省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》《推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》，搭建起了我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展和基金監(jiān)管改革的“四梁八柱”，為新發(fā)展階段醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了有力的制度基礎(chǔ)。四是成熟有效的實(shí)踐基礎(chǔ)。我省基本醫(yī)保經(jīng)過(guò)20多年的改革發(fā)展，制度從無(wú)到有，體系逐步健全，特別是醫(yī)療保障局成立以后，在主動(dòng)跟進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)、打擊欺詐騙保、異地就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)保信息化建設(shè)等方面探索了一批行之有效的新做法，參保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，待遇保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷，醫(yī)保扶貧有效破解了因病致貧返貧問(wèn)題，極大增強(qiáng)了群眾對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)同感，為做好新發(fā)展階段醫(yī)療保障工作打下了堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。隨著新時(shí)代全面建設(shè)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省、美麗河北進(jìn)程進(jìn)一步加快，我省經(jīng)濟(jì)實(shí)力和政府財(cái)力持續(xù)增強(qiáng)，營(yíng)商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化，人民生活品質(zhì)不斷改善，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的社會(huì)發(fā)展環(huán)境。
與此同時(shí)，我省醫(yī)療保障發(fā)展也面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一是發(fā)展還不夠平衡。制度碎片化問(wèn)題依然存在，不同群體間、不同地域間基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平還有差異，重特大疾病保障能力不足，醫(yī)療保障制度對(duì)新型城鎮(zhèn)化深入推進(jìn)、人口大規(guī)模流動(dòng)、新就業(yè)形態(tài)還不完全適應(yīng)。二是基金收支平衡存有風(fēng)險(xiǎn)。我省經(jīng)濟(jì)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，正處于轉(zhuǎn)型升級(jí)、爬坡過(guò)坎的關(guān)鍵時(shí)期，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入增長(zhǎng)的不確定因素增多，隨著人口老齡化的加速，職工醫(yī)保繳費(fèi)人群相對(duì)縮小，醫(yī)?；鹗杖刖S持高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)難度加大。疾病譜呈現(xiàn)慢病化趨勢(shì)，醫(yī)療新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品的不斷應(yīng)用，客觀上也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用上漲，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的壓力將持續(xù)存在。三是基層醫(yī)保公共服務(wù)能力還有差距?；鶎咏?jīng)辦力量相對(duì)薄弱，醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系還不健全，各地區(qū)管理服務(wù)水平尚存差異，經(jīng)辦服務(wù)的便利化、智能化水平與人民群眾便捷化需求存在差距。
第二章? 總體要求
第一節(jié)? 指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)河北工作的重要指示批示以及對(duì)醫(yī)療保障工作的系列重要論述，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府安排部署，堅(jiān)持省委“三六八九”工作思路，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，積極服務(wù)和融入新發(fā)展格局，深入實(shí)施健康河北行動(dòng)，深化“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，推動(dòng)京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，提升基本公共服務(wù)能力水平，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，著力打造公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，為建設(shè)新時(shí)代現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省、美麗河北作出積極貢獻(xiàn)。
第二節(jié)? 主要原則
——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，牢固樹(shù)立醫(yī)療保障部門首先是政治機(jī)關(guān)的定位，自覺(jué)將醫(yī)療保障工作放在省委、省政府中心工作大局中來(lái)謀劃和推動(dòng)，確保醫(yī)療保障工作始終沿著正確方向順利推進(jìn)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供根本保證。
——堅(jiān)持人民至上、生命至上。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在第一位，著眼人人享有基本醫(yī)療保障和廣大人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，努力為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。把新發(fā)展理念貫穿于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展全過(guò)程，統(tǒng)籌兼顧國(guó)家、患者、醫(yī)院、醫(yī)生四方利益，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)政策和制度間的有機(jī)銜接，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理新格局，推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
——堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障工作的客觀規(guī)律，全面實(shí)施精細(xì)化管理，堅(jiān)持用改革創(chuàng)新破除不利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的體制機(jī)制障礙，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，努力提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。
——堅(jiān)持盡力而為、量力而行。把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，不脫離實(shí)際、超越階段，不吊高群眾胃口，防止保障不足和過(guò)度保障，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)。
第三節(jié)? 發(fā)展目標(biāo)
——待遇保障穩(wěn)步提升。醫(yī)療保障制度改革持續(xù)深化，保障范圍和保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)步提高，門診慢性病、特殊疾病保障水平逐步提升，區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距逐步縮小，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立。
——基金運(yùn)行更加安全。基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)，政府、用人單位、參保人等各方籌資責(zé)任更加均衡，用人單位和個(gè)人參保繳費(fèi)社會(huì)責(zé)任意識(shí)明顯提升，適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)服務(wù)更加健全，基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。醫(yī)療保障基金預(yù)算績(jī)效管理全面實(shí)施，基金監(jiān)管體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制全面形成，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健。
——“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”更加協(xié)同。醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用充分發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式全面推行，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制更加健全，醫(yī)保協(xié)議管理科學(xué)有效。
——經(jīng)辦服務(wù)更加便捷。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面部署實(shí)施，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升。覆蓋全省的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系基本建立，經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理實(shí)現(xiàn)全覆蓋，傳統(tǒng)服務(wù)模式與信息化服務(wù)手段共同推進(jìn)，醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理更加高效便捷，群眾滿意度明顯提升。
到二О三五年，我省多層次醫(yī)療保障體系成熟高效，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制更加合理，待遇保障更加公平適度，醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制更加科學(xué)合理，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)聯(lián)動(dòng)改革和協(xié)同治理更加高效，支付效率顯著提升，全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系全面建成，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
“十四五”時(shí)期河北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)
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序號(hào)
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主要指標(biāo)
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2020年
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2025年
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指標(biāo)屬性
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1
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率
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95%
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穩(wěn)定在95%以上
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約束性
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2
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入
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1002億元
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收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)
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預(yù)期性
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3
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出
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876億元
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支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)
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預(yù)期性
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4
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職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例
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84%左右
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85%左右
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預(yù)期性
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5
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例
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64%左右
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70%左右
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預(yù)期性
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6
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例
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70%
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保持穩(wěn)定
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預(yù)期性
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7
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實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例
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--
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70%
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預(yù)期性
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8
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例
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90%左右
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90%
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預(yù)期性
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9
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例
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--
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80%
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預(yù)期性
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10
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藥品集中帶量采購(gòu)品種
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132個(gè)
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500個(gè)以上
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預(yù)期性
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11
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高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種
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2類
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10類以上
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預(yù)期性
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12
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住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率
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65%以上
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70%以上
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預(yù)期性
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13
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率
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100%
（除必須到現(xiàn)場(chǎng)辦理項(xiàng)目外）
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100%
（所有醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)項(xiàng)目）
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預(yù)期性
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14
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率
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100%
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保持穩(wěn)定
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約束性
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第三章 完善醫(yī)療保障制度，促進(jìn)待遇保障公平適度
第一節(jié)? 健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤。單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照國(guó)家部署，完善生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼制度。
第二節(jié)? 促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇公平統(tǒng)一
嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。持續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，規(guī)范門診慢性病、特殊病保障范圍。穩(wěn)步提高住院待遇水平，到2025年底，職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例保持在85%和70%左右。
第三節(jié)? 增強(qiáng)重特大疾病保障功能
完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，統(tǒng)一全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步規(guī)范住院保障范圍，根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入情況，對(duì)全省大病保險(xiǎn)起付線實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷水平，政策范圍內(nèi)支付比例保持在60%以上，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索全面取消大病保險(xiǎn)封頂線。
第四節(jié)? 統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度
建立跨部門、多層次、信息共享的救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，綜合救助對(duì)象需求和醫(yī)療救助基金承受能力，合理界定救助對(duì)象范圍，科學(xué)確定救助標(biāo)準(zhǔn)，為城鄉(xiāng)困難群眾提供公平公正、公開(kāi)透明的醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，通過(guò)明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入力度，發(fā)揮社會(huì)捐助等籌資渠道補(bǔ)充作用，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，建立醫(yī)療救助籌資增長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。?
第五節(jié)? 有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
????優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅(jiān)決治理過(guò)度保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能。充分發(fā)揮防貧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能，加強(qiáng)高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，健全完善依申請(qǐng)救助機(jī)制，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
第六節(jié)? 健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制
在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)足額支付醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)收治患者較多的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，落實(shí)國(guó)家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)疫情等情況下基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制。
第七節(jié)? 鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域作用，提升商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障作用。加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，充分運(yùn)用信息化手段提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保理賠便利性。
第八節(jié)? 加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)
加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、臨時(shí)救助等制度銜接，完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次保險(xiǎn)體系。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為用人單位和個(gè)人家庭提供團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)服務(wù)，發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。支持各級(jí)工會(huì)和基層工會(huì)組織開(kāi)展職工醫(yī)療互助保障，并逐步提高專業(yè)化程度。引導(dǎo)企業(yè)、慈善組織和愛(ài)心人士開(kāi)展醫(yī)療慈善。
第九節(jié)? 穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)
按照國(guó)家統(tǒng)一部署，規(guī)范開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，逐步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付、基金管理等政策體系，形成穩(wěn)定可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資運(yùn)行機(jī)制。支持醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)站、護(hù)理站，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。
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專欄1? 重特大疾病保障工程
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1.建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。
2.科學(xué)設(shè)定定額參保資助標(biāo)準(zhǔn)，明確救助范圍，健全門診救助，合理確定住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例，完善重特大疾病醫(yī)療救助政策。
3.建立防范因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、建立健全防范化解因病返貧致貧的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。
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專欄2? ? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)工程
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1.建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。明確門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及政策范圍內(nèi)支付比例，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。
2.改革個(gè)人賬戶。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，明確在職職工、退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和方法。嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理，明確個(gè)人賬戶資金支出范圍。
3.加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
4.完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
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第四章? 強(qiáng)化基金運(yùn)行管理，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)
第一節(jié)? 深入實(shí)施全民參保計(jì)劃
堅(jiān)持精準(zhǔn)施策，不斷提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。建立與公安、民政、稅務(wù)、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的信息共享交換機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，精準(zhǔn)掌握新生兒、幼兒、在校學(xué)生等城鄉(xiāng)居民以及低保對(duì)象、特困人員、孤兒、喪失勞動(dòng)能力殘疾人等困難群眾參保情況，有針對(duì)性做好參保繳費(fèi)工作。進(jìn)一步加大政策宣傳力度，提升全民參保意識(shí)，強(qiáng)化企業(yè)依法依規(guī)為職工參保繳費(fèi)的法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)與稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工全員參保。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?
第二節(jié)? 全面提升參保質(zhì)量
建立健全覆蓋全省的全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)新增參保人員基礎(chǔ)信息實(shí)時(shí)核對(duì)功能，引導(dǎo)職工在就業(yè)地參保，居民在常住地參保，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，努力提升城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民參保質(zhì)量，鞏固提高參保覆蓋率。做好跨制度參保待遇銜接，有序開(kāi)展重復(fù)參保清理工作。
第三節(jié)? 強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳
堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一原則，均衡政府、用人單位和個(gè)人三方籌資責(zé)任，穩(wěn)步提升籌資水平。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)核定，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)，壓實(shí)縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）參保征繳責(zé)任。研究應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。
第四節(jié)? 持續(xù)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制
建立稅務(wù)部門、合作銀行、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，兼顧不同群體需求差異，兼顧傳統(tǒng)與現(xiàn)代繳費(fèi)方式，通過(guò)實(shí)體、網(wǎng)上、掌上、自助等多渠道繳費(fèi)方式，提升參保繳費(fèi)的便利性。持續(xù)深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理體制改革，加強(qiáng)與稅務(wù)部門業(yè)務(wù)協(xié)同，搭建信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)穩(wěn)定交互。建立健全醫(yī)保繳費(fèi)征收管理工作流程，按照國(guó)家總體部署，積極推進(jìn)稅務(wù)部門受理用人單位自主申報(bào)、繳納醫(yī)保費(fèi)業(yè)務(wù)。
第五節(jié)? 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，在鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，2021年做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。穩(wěn)步提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
第六節(jié)? 提升基金預(yù)算管理水平
科學(xué)規(guī)范編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。建立健全醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理全過(guò)程機(jī)制，全面實(shí)施基金績(jī)效評(píng)價(jià)，促進(jìn)基金管理提質(zhì)增效，提高醫(yī)療保障基金運(yùn)行水平。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算和基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，健全基本醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和預(yù)警機(jī)制，積極開(kāi)展醫(yī)保待遇調(diào)整和政策改革的基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效防范和及時(shí)妥善化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
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專欄3? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)擴(kuò)面工程
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1.建立多部門間信息共享和比對(duì)機(jī)制，精準(zhǔn)確定未參保群體，堅(jiān)持分類施策，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保全覆蓋。建立全省參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)新增參保人員基礎(chǔ)信息實(shí)時(shí)查詢功能，提升參保質(zhì)量。
2.充分發(fā)揮參保繳費(fèi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能，壓實(shí)各級(jí)政府參保征繳責(zé)任，做好城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作。充分利用參保繳費(fèi)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控全省參保繳費(fèi)情況，聯(lián)合稅務(wù)部門通過(guò)開(kāi)展實(shí)地調(diào)研督導(dǎo)、印發(fā)通報(bào)方式指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi)工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
3.加強(qiáng)與稅務(wù)、人力資源社會(huì)保障等部門信息共享，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工全員參保。會(huì)同稅務(wù)部門印發(fā)已納稅未參保企業(yè)名單，指導(dǎo)各市通過(guò)醫(yī)保、稅務(wù)等部門聯(lián)合執(zhí)法，推動(dòng)用人單位依法依規(guī)為勞動(dòng)就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。
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專欄4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升工程
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1.研究制定全省統(tǒng)一的推動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策，以逐步推進(jìn)職工醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)按照統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”要求，制定完善本統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌制度。
2.加強(qiáng)與財(cái)政、稅務(wù)部門信息系統(tǒng)對(duì)接，做好數(shù)據(jù)推送，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。2021年底前做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
3.逐步統(tǒng)一全省醫(yī)療保障政策和經(jīng)辦服務(wù)，完善國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)功能，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。
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第五章 深化“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，提高基金使用效率
第一節(jié)? 加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展的重要牽引作用，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，大力支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)。積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，對(duì)不宜打包的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。持續(xù)做好國(guó)家按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作。
第二節(jié)? 強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，各地不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍，2021年將我省原調(diào)增的乙類藥品全部調(diào)出，確保到2022年與國(guó)家基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。支持中醫(yī)藥發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)院制劑按程序納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
第三節(jié)? 健全協(xié)商談判機(jī)制
健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用。全面落實(shí)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用政策，充分調(diào)動(dòng)各方積極性。健全醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
第四節(jié)? 合理設(shè)置住院報(bào)銷比例
落實(shí)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷要求，鼓勵(lì)患者基層首診，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，醫(yī)保報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例原則上不低于90%。城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例相差分別不低于10%和3%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例相差分別不低于15%和5%。
第五節(jié)? 創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理
完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，將技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低且布局合理作為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的基本條件。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等新服務(wù)模式發(fā)展，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。推行醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)上簽約，探索符合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”特點(diǎn)的協(xié)議管理機(jī)制。
第六節(jié)? 常態(tài)化、制度化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)
嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)規(guī)則，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快建成集招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省級(jí)藥品器械集中采購(gòu)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)我省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品和醫(yī)用耗材。按照“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的原則，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化、制度化開(kāi)展，落實(shí)國(guó)家和我省組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果，有序做好簽約及續(xù)約工作，降低企業(yè)交易成本，擠壓價(jià)格虛高水分。完善集中采購(gòu)配套政策，落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用政策，健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善集中采購(gòu)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)依托省級(jí)藥品器械集中采購(gòu)平臺(tái)在線結(jié)算全覆蓋。
第七節(jié)? 建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制
依托省級(jí)藥品器械集中采購(gòu)平臺(tái)，建立藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)價(jià)格漲幅或頻次異常，區(qū)域之間或流通環(huán)節(jié)加價(jià)明顯超出合理水平，配送不到位，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格差異較大等情況，強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，依法依規(guī)實(shí)行守信激勵(lì)和失信懲戒，促進(jìn)經(jīng)營(yíng)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化價(jià)格管理。完善藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障機(jī)制，健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，落實(shí)短缺藥品直接掛網(wǎng)采購(gòu)政策，做好保供穩(wěn)價(jià)工作。
第八節(jié)? 持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
按照“在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的要求，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，及時(shí)穩(wěn)妥有序調(diào)整。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估考核，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)和信息化的支撐作用。到2025年，建立符合分類管理、多方參與、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿功能。
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專欄5 藥品、醫(yī)用耗材規(guī)范掛網(wǎng)工程
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1.完善藥品掛網(wǎng)采購(gòu)規(guī)則，加強(qiáng)對(duì)化學(xué)藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作成效監(jiān)測(cè)，啟動(dòng)生物制劑和中成藥掛網(wǎng)采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)全品種藥品掛網(wǎng)。
2.組織實(shí)施藥品與醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)遷移切換工作，啟動(dòng)全品種醫(yī)用耗材掛網(wǎng)。
3.健全掛網(wǎng)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，完善深化全品種藥品掛撤網(wǎng)工作規(guī)則，持續(xù)加強(qiáng)省級(jí)藥品器械集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)影響力。
4.強(qiáng)化異常采購(gòu)數(shù)據(jù)分析，采取成本調(diào)查、信息評(píng)價(jià)、函詢約談、公開(kāi)曝光、暫停掛網(wǎng)等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)行為。
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專欄6? 兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理能力提升工程
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1.按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”的基本條件，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)密評(píng)審、科學(xué)評(píng)估、積極談判，做好定點(diǎn)納入工作，以群眾醫(yī)療需求側(cè)的提檔升級(jí)，倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供給側(cè)的提質(zhì)增效。
2.加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，完善協(xié)議管理內(nèi)容，健全退出機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行、醫(yī)療質(zhì)量、診療規(guī)范的績(jī)效考核，將考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金、信用等級(jí)評(píng)定等掛鉤，有序做好續(xù)簽、終止和退出工作。
3.探索推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議網(wǎng)上簽署工作，提升定點(diǎn)管理的公正性、便利性。
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第六章? 健全基金監(jiān)管制度體系，構(gòu)建基金安全
防控長(zhǎng)效機(jī)制
第一節(jié)? 健全多層次的基金監(jiān)管責(zé)任體系
深入實(shí)施《河北省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，壓實(shí)市、縣政府屬地責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，落實(shí)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。建立完善醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)行業(yè)自律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)內(nèi)部管理機(jī)制，自覺(jué)接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。
第二節(jié)? 始終堅(jiān)持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為
將打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全作為醫(yī)療保障部門首要任務(wù)，納入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)重要內(nèi)容，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)查重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，依法依規(guī)加強(qiáng)行政處罰力度，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等相關(guān)部門依法處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量，保障必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。
第三節(jié)? 加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理
深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，健全基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)制，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，規(guī)范執(zhí)法程序、權(quán)限和處罰標(biāo)準(zhǔn)，最大限度減少自由裁量權(quán)。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管，完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式監(jiān)督檢查制度。創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制。健全醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，每年制定審計(jì)檢查任務(wù)，采取下查一級(jí)或交叉互查方式開(kāi)展內(nèi)控審計(jì)檢查。
第四節(jié)? 提升智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析能力
加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)在我省落地實(shí)施，推進(jìn)大數(shù)據(jù)技術(shù)與視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、藥品醫(yī)用耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)動(dòng)態(tài)對(duì)接，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程監(jiān)控，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。規(guī)范異地就醫(yī)就醫(yī)地管理，推動(dòng)建立異地就醫(yī)費(fèi)用協(xié)查機(jī)制，推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥門診即時(shí)直接結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線接入智能監(jiān)控系統(tǒng)。
第五節(jié)? 充分發(fā)揮投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)監(jiān)督作用
完善欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，明確獎(jiǎng)勵(lì)的決定、標(biāo)準(zhǔn)、審批、發(fā)放程序。堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，激勵(lì)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)并及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。向社會(huì)公開(kāi)舉報(bào)電話、郵箱、APP等投訴舉報(bào)渠道，打造來(lái)信、來(lái)訪、來(lái)電、網(wǎng)絡(luò)一體化的舉報(bào)平臺(tái)。對(duì)群眾舉報(bào)投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點(diǎn)檢查，做到凡信必核、有案必查、嚴(yán)查快辦。
第六節(jié)? 建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系
建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理制度，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，每年向醫(yī)療保障部門報(bào)告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及財(cái)務(wù)信息等，并對(duì)其真實(shí)性和完整性進(jìn)行承諾。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
第七節(jié)? 推進(jìn)實(shí)施綜合監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督
適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管特點(diǎn)，建立健全多部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。建立健全醫(yī)療保障信息披露制度，定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥總費(fèi)用、次（人）均費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品診療項(xiàng)目使用比例等信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體、社會(huì)監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
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專欄7? 醫(yī)?；鸪B(tài)化、制度化、精細(xì)化管理工程
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1.扎實(shí)組織飛行檢查。采取下查一級(jí)模式，省級(jí)重點(diǎn)檢查三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對(duì)各市全覆蓋；市級(jí)重點(diǎn)檢查二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對(duì)各縣全覆蓋；縣級(jí)重點(diǎn)檢查一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。
2.強(qiáng)力推進(jìn)存量問(wèn)題動(dòng)態(tài)清零。壓實(shí)地方政府屬地責(zé)任，衛(wèi)健部門行業(yè)主管和醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)清零。
3.提升智能監(jiān)控能力。實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)交互、異常指標(biāo)提醒、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核、飛行檢查和查處通報(bào)常態(tài)化，強(qiáng)化智能監(jiān)控應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管過(guò)程和結(jié)果分析精細(xì)化。
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第七章 優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)高效便捷
第一節(jié)? 完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系
加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，推動(dòng)建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。根據(jù)參保人數(shù)、服務(wù)量、服務(wù)半徑等，合理配置經(jīng)辦人員，建設(shè)與醫(yī)療保障服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。政府合理安排預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式，加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)辦理，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，構(gòu)建縣級(jí)有經(jīng)辦服務(wù)大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）有經(jīng)辦服務(wù)窗口、行政村（社區(qū)）有服務(wù)人員的線下經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，明確政府購(gòu)買醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目清單。
第二節(jié)? 優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程
持續(xù)深化“放管服”改革,全面落實(shí)《河北省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，通過(guò)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同等手段，優(yōu)化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦理流程,縮減承諾辦理時(shí)限,提高即辦事項(xiàng)數(shù)量。壓簡(jiǎn)提交材料,能通過(guò)數(shù)據(jù)核驗(yàn)、部門間共享獲取的,不再要求提供申請(qǐng)材料,全面實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”。進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，深入推進(jìn)普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，探索開(kāi)展門診慢性病、特殊病醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，推進(jìn)依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)試點(diǎn)工作。
第三節(jié)? 提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量
堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和信息化手段相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧特殊群體經(jīng)辦服務(wù)需求，采取多種形式為參保群眾提供全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)的適老化水平。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，全面落實(shí)一次性告知、首問(wèn)責(zé)任制，深入實(shí)施“好差評(píng)”制度。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理與當(dāng)?shù)卣?wù)服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)銜接，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、智能化、便捷化，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。持續(xù)深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，提升窗口單位工作人員服務(wù)能力。
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專欄8? 醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效工程
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1.建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的五級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做實(shí)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鞏固提高經(jīng)辦服務(wù)能力。通過(guò)購(gòu)買服務(wù)等方式，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立醫(yī)保專職崗位。依托基層社保所、村衛(wèi)生室等力量，配備自助設(shè)備，逐步實(shí)現(xiàn)村級(jí)經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。
2.推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保政務(wù)服務(wù)領(lǐng)域運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全流程網(wǎng)上辦理。
3.開(kāi)展全省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，打造縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口和基層醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。
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第八章 加強(qiáng)區(qū)域合作，推動(dòng)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展
第一節(jié)? 深入推進(jìn)京津冀醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)機(jī)制
持續(xù)推動(dòng)《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》落實(shí)，有序擴(kuò)大京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源納入我省醫(yī)保定點(diǎn)范圍，積極推動(dòng)將我省部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入京津兩地醫(yī)保定點(diǎn)范圍，打造協(xié)同聯(lián)動(dòng)、高效便捷的京津冀醫(yī)保服務(wù)圈，為三地參保群眾養(yǎng)老、就醫(yī)提供便利。指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)范開(kāi)展區(qū)域性醫(yī)療保障合作。
第二節(jié)? 加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作
逐步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和門診結(jié)算范圍，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。在實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，探索開(kāi)展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等部分門診慢特病跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作，進(jìn)一步增強(qiáng)參保群眾的幸福感、獲得感。
第三節(jié)? 積極推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)聯(lián)動(dòng)
以深化京津冀藥品、醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)合作為基礎(chǔ)，堅(jiān)持“政府組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的方向，不斷拓展聯(lián)盟范圍，探索聯(lián)合采購(gòu)方式，擴(kuò)大聯(lián)合采購(gòu)品種，加強(qiáng)價(jià)格信息聯(lián)動(dòng)，健全區(qū)域性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制，進(jìn)一步降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
第四節(jié)? 全面提升雄安新區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)能力水平
將雄安新區(qū)作為獨(dú)立醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，支持和指導(dǎo)新區(qū)制定和建設(shè)符合實(shí)際的醫(yī)療保障政策和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，在提高醫(yī)療保障待遇、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方面向新區(qū)傾斜，改革職工個(gè)人賬戶，建立門診統(tǒng)籌，進(jìn)一步提升有序承接北京非首都功能人員疏解的醫(yī)療保障能力。
第五節(jié)? 支持廊坊“北三縣”醫(yī)療保障體系建設(shè)
推動(dòng)三河市、大廠回族自治縣以及香河縣（北三縣）與北京市通州區(qū)醫(yī)療保障一體化聯(lián)動(dòng)發(fā)展，促進(jìn)“北三縣”醫(yī)療保障待遇水平與北京市通州區(qū)漸進(jìn)融合，全面推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)、醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷、門診費(fèi)用直接結(jié)算等工作，支持和指導(dǎo)“北三縣”制定完善符合京津冀協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障政策。
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專欄9? 區(qū)域醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展工程
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1.積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)，取消我省參保群眾京津兩地異地就醫(yī)患者增付、報(bào)銷比例降低等政策，減輕群眾異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2.加強(qiáng)京津冀異地就醫(yī)聯(lián)合監(jiān)管，建立醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)動(dòng)執(zhí)法，推行執(zhí)法檢查結(jié)果互認(rèn)。
3.指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ?guī)范開(kāi)展區(qū)域性醫(yī)療保障合作，探索建立異地就醫(yī)定點(diǎn)互認(rèn)、聯(lián)合監(jiān)管等機(jī)制。
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第九章 強(qiáng)力推進(jìn)全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)
全面打造智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保
第一節(jié)? 全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)
按照國(guó)家醫(yī)療保障局信息化建設(shè)總體部署，加快推動(dòng)國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)在全省部署實(shí)施，實(shí)現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標(biāo)。進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)通辦、一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)，為參保對(duì)象提供更加高效、便捷、貼身的個(gè)性化、智能化服務(wù)。
第二節(jié)? 強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用
擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，所有醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，支持參保患者使用醫(yī)保電子憑證完成預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、移動(dòng)支付、就診取藥、查閱報(bào)告等全流程就醫(yī)服務(wù)，進(jìn)一步改善參保群眾醫(yī)療保障體驗(yàn)，提升服務(wù)滿意度。
第三節(jié)? 全面提升醫(yī)保數(shù)據(jù)綜合治理能力
實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理，強(qiáng)化醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)應(yīng)用，為政策制定、待遇調(diào)整、籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等決策提供數(shù)據(jù)支撐。有序推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制，構(gòu)建橫向與政務(wù)部門、縱向與各級(jí)醫(yī)保部門的信息共享通道，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)依法依規(guī)有序共享，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨業(yè)務(wù)、跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同。開(kāi)展參保結(jié)構(gòu)、用藥結(jié)構(gòu)、健康結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析，在確保參保人信息安全的前提下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，促進(jìn)衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
第四節(jié)? 確保醫(yī)保信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全
全面落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全，推進(jìn)信息系統(tǒng)安全等保測(cè)評(píng)和定級(jí)備案工作，完善網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任體系。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，加強(qiáng)參保信息數(shù)據(jù)管理，明確使用和交互權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
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專欄10? 智慧醫(yī)保建設(shè)工程
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1.加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在全省部署實(shí)施，進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理，確保系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。
2.強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，拓展應(yīng)用場(chǎng)景，提高激活數(shù)量，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、移動(dòng)支付、就診取藥、查閱報(bào)告等全流程就醫(yī)服務(wù)。
3.依托國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化體系和醫(yī)療保障信息平臺(tái)，橫向構(gòu)建與政務(wù)部門、縱向與各級(jí)醫(yī)保部門信息共享渠道，逐步推動(dòng)醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務(wù)資源開(kāi)發(fā)共享，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。
4.全面提升醫(yī)療保障信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)水平，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)，防范化解網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。
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第十章 強(qiáng)化法治保障，提高醫(yī)療保障依法治理能力
第一節(jié)? 建立健全法律法規(guī)體系
加強(qiáng)醫(yī)療保障地方立法，著力構(gòu)建與國(guó)家醫(yī)療保障法律體系相銜接配套的地方特色醫(yī)療保障法規(guī)規(guī)章體系，推動(dòng)醫(yī)療保障地方性法規(guī)、政府規(guī)章的起草、修定，充分發(fā)揮法治建設(shè)對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的引領(lǐng)性、基礎(chǔ)性和支撐性作用。系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障領(lǐng)域規(guī)范性文件，加快形成與新發(fā)展階段相適應(yīng)，符合河北實(shí)際的新的規(guī)范性文件體系。嚴(yán)格規(guī)范性文件管理，全面落實(shí)規(guī)范性文件合法性審查和公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度，定期對(duì)規(guī)范性文件進(jìn)行清理和評(píng)估。
第二節(jié)? 規(guī)范行政執(zhí)法行為
全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，公開(kāi)執(zhí)法職責(zé)、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法程序、監(jiān)督途徑、執(zhí)法結(jié)果，提高醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)范化水平。全面實(shí)施清單管理制度，通過(guò)權(quán)責(zé)清單明確法無(wú)授權(quán)不可為、法定職責(zé)必須為。強(qiáng)化行政復(fù)議決定的執(zhí)行，糾正違法或不當(dāng)行政行為。統(tǒng)一全省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療保障執(zhí)法部門依法行使行政處罰裁量權(quán)，保護(hù)自然人、法人和其他組織的合法權(quán)益。對(duì)權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并及時(shí)向社會(huì)進(jìn)行發(fā)布，加大醫(yī)療保障行政執(zhí)法透明度，提升行政執(zhí)法水平。
第三節(jié)? 深入開(kāi)展醫(yī)療保障普法宣傳
按照“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”的要求，嚴(yán)格落實(shí)普法責(zé)任制，持續(xù)推進(jìn)普法責(zé)任制與業(yè)務(wù)工作有機(jī)融合，不斷創(chuàng)新醫(yī)療保障法治宣傳教育理念、宣傳教育形式，營(yíng)造良好法治氛圍。落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法制度，加強(qiáng)基層執(zhí)法人員培訓(xùn)，努力提升法治素養(yǎng)。
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專欄11? 法治醫(yī)保建設(shè)工程
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1.系統(tǒng)梳理涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域行政規(guī)范性文件，結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，研究提出歸并實(shí)施、廢止或修訂等意見(jiàn)，加快形成新的集成高效的醫(yī)療保障規(guī)范性文件體系，為事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有效支撐。
2.全面落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，提高行政執(zhí)法透明度和公平度，提升醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)范化水平。做好行政執(zhí)法公示，確保行政執(zhí)法信息依法及時(shí)公示，行政處罰決定書全文公示率達(dá)到100%。
3.組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政處罰案卷評(píng)查，提高全系統(tǒng)行政處罰案卷的質(zhì)量。
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第十一章 保障措施
第一節(jié)? 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的全面領(lǐng)導(dǎo)，健全黨管規(guī)劃的工作機(jī)制，為“十四五”規(guī)劃編制實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。壓實(shí)各級(jí)醫(yī)療保障部門主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)規(guī)劃編制實(shí)施的組織領(lǐng)導(dǎo)，把醫(yī)療保障規(guī)劃落實(shí)作為增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”的實(shí)踐檢驗(yàn)，列入重要議事日程，擺上重要工作位置，實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)制，逐級(jí)分解落實(shí)，層層壓實(shí)責(zé)任，綜合運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)等各種手段，加快推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。
第二節(jié)? 強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施
建立健全規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，定期開(kāi)展規(guī)劃年度評(píng)估，適時(shí)組織規(guī)劃中期和總結(jié)評(píng)估，加強(qiáng)年度工作計(jì)劃與規(guī)劃實(shí)施銜接。建立部門協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)與財(cái)政、稅務(wù)、公安、民政、鄉(xiāng)村振興等部門對(duì)接，研究解決規(guī)劃實(shí)施中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，形成推動(dòng)規(guī)劃實(shí)施合力，認(rèn)真抓好組織實(shí)施。
第三節(jié)? 強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)
加強(qiáng)干部教育培訓(xùn)，努力提升醫(yī)保干部的落實(shí)能力、務(wù)實(shí)創(chuàng)新能力和依法行政能力，打造心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍，不斷滿足事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展需要。加強(qiáng)平時(shí)考核，大力培樹(shù)先進(jìn)典型，激發(fā)干部干事創(chuàng)業(yè)的內(nèi)生動(dòng)力。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，牢固樹(shù)立底線思維，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)管控，樹(shù)立醫(yī)保干部隊(duì)伍新形象。
第四節(jié)? 強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)
利用電視、廣播、報(bào)刊和網(wǎng)絡(luò)等多種媒體，大力宣傳醫(yī)療保障政策及效果，及時(shí)開(kāi)展政策宣傳解讀，做好政府信息公開(kāi)和新聞發(fā)布，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取理解和支持，積極營(yíng)造全社會(huì)人人關(guān)心醫(yī)保，人人支持醫(yī)保的良好氛圍，為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造更加有利的社會(huì)環(huán)境。