湖南省醫(yī)療保障局?湖南省衛(wèi)生健康委員會??湖南省中醫(yī)藥管理局
關(guān)于實施面癱病等10個中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院：
??為加快推進(jìn)我省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點(diǎn)工作方案》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號)的工作安排，現(xiàn)就面癱病等10個中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費(fèi)試點(diǎn)管理有關(guān)事宜通知如下：
??一、按病種收付費(fèi)范圍
??(一)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種門診按病種收付費(fèi)管理。對盆腔炎(盆腔炎性疾病后遺癥)、面癱病(面神經(jīng)炎)、項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)、尪痹病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)4個中醫(yī)臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量安全可保障、適合開展門診診療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照住院管理和支付。
??(二)實施中醫(yī)優(yōu)勢病種住院按病種收付費(fèi)管理。對橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位、肺心病(慢性肺源性心臟病)、中風(fēng)病(缺血性腦卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘺)、崩漏(功能失調(diào)性子宮出血)6個中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、療效確切、質(zhì)量安全可控的中醫(yī)優(yōu)勢病種，在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行住院按病種收付費(fèi)管理。
??二、按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算管理規(guī)定
??(一)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病案首頁歷史數(shù)據(jù)測算、中醫(yī)藥臨床路徑項目累加、精準(zhǔn)病例測算和參考價格變動、政策調(diào)整、外省數(shù)據(jù)等因素，綜合確定了10個病種一、二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并明確了城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民參保患者支付比例(見附件1、2)。全省試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均按本文件執(zhí)行，各地不得自行調(diào)整。
??(二)結(jié)算范圍。門診單病種醫(yī)療費(fèi)用包括患者從確診，按規(guī)定的中醫(yī)藥臨床路徑診療規(guī)范在門診治療，達(dá)到臨床療效出院的標(biāo)準(zhǔn)，整個過程中所發(fā)生的化驗、檢查、治療、藥品等各項醫(yī)藥費(fèi)用支出。住院單病種醫(yī)療費(fèi)用包括患者從確診入院，按規(guī)定的中醫(yī)藥臨床路徑診療規(guī)范，達(dá)到臨床療效出院的標(biāo)準(zhǔn)，整個過程中所發(fā)生的診查、化驗、檢查、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品、醫(yī)療耗材等各項醫(yī)藥費(fèi)用支出?；颊咦栽高x擇單人間、套間、特需病房等超出雙人間費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)費(fèi)用，不計入按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。
??(三)支付規(guī)定。參?；颊咴谠圏c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不區(qū)分甲、乙類，不設(shè)起付線，不設(shè)項目自付比例。應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)部分，以實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用計入年度城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額，超年度最高支付限額部分不予支付。醫(yī)療費(fèi)用超出單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人同一病種一個年度內(nèi)限享受一次門診按病種收付費(fèi)，患者治療終結(jié)后一個月內(nèi)復(fù)發(fā)由原醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個周期的免費(fèi)治療。
??(四)以下情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不列入(或可退出)按病種收付費(fèi)管理，須同時報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：
??1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的；
??2.患者在同一次住院治療過程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的。
???未按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??三、工作要求
??(一)各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)與試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂按病種收付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，建立協(xié)商談判機(jī)制，明確雙方權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)管理和服務(wù)。建立支持提供中醫(yī)藥服務(wù)的工作機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果相聯(lián)系的監(jiān)督評價與獎懲機(jī)制，建立單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。省醫(yī)療保障局將統(tǒng)一進(jìn)行信息系統(tǒng)維護(hù)，各市州要配合搞好系統(tǒng)對接，確保政策如期落實落地。
??(二)試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度，按病種收付費(fèi)信息公示制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和操作/治療分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強(qiáng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)和規(guī)范按病種管理流程。要及時向醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格明細(xì)服務(wù)項目收費(fèi)管理，遵循物價管理相關(guān)規(guī)定。要堅持合理診療，按照臨床路徑提供合理、必須的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)禁過度醫(yī)療或服務(wù)不足。
??(三)試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種收付費(fèi)；不得將符合條件的病例不納入或退出按病種收付費(fèi)；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；不得分解住院、減少必要服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；不得通過門診或讓參?；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N診療項目分解收費(fèi)；不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??四、其他事項
??(一)門診按病種收付費(fèi)管理的盆腔炎(盆腔炎性疾病后遺癥)等4個中醫(yī)優(yōu)勢病種、住院按病種收付費(fèi)管理的橈骨遠(yuǎn)端骨折等6個中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床路徑，已由湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會組織專家制定發(fā)布(見附件3、4)。各試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑并結(jié)合臨床實際，規(guī)范開展中西醫(yī)診療工作，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。
??(二)按病種支付比例低于70%的病種，其由患者自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，全額納入大病保險合規(guī)費(fèi)用范圍，并按照規(guī)定比例進(jìn)行支付；按病種支付比例已達(dá)到70%(含)以上的病種，不再納入大病保險支付范圍。按病種醫(yī)保支付部分納入年度最高支付限額管理。試點(diǎn)期間，異地就醫(yī)患者不納入按病種收付費(fèi)范圍。
??(三)本通知自2022年2月1日起執(zhí)行，試點(diǎn)期一年。2月1日前各地應(yīng)協(xié)同試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。執(zhí)行中遇到問題，請及時反映。
??聯(lián)系人：省醫(yī)療保障局??李躍芳?電話：0731—84900229
??????????省中醫(yī)藥管理局 吳?健?電話：0731—84828524
湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省中醫(yī)藥管理局
??2022年1月6日
??(此件主動公開)
??(2022年1月13日印發(fā))