各縣市區(qū)醫(yī)保局、經(jīng)開區(qū)人社局、三山經(jīng)開區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生局，局各科室、有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《蕪湖市DIP支付方式改革三年實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施，確保按時完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
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蕪湖市醫(yī)療保障局
2022年2月15日
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蕪湖市DIP支付方式改革三年實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)中央、省、市深化醫(yī)療保障制度改革文件精神，加快建立更加管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號）《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕123 號）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
1.2022年底，實(shí)現(xiàn)DIP新的信息系統(tǒng)實(shí)際付費(fèi)。實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)政策執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、醫(yī)?；痤A(yù)付等緊密結(jié)合；
2.2023年底，進(jìn)一步優(yōu)化DIP付費(fèi)機(jī)制，積極構(gòu)建DIP輔助目錄庫、做好加成（扣減）權(quán)重和基本權(quán)重的設(shè)置，制定與DIP付費(fèi)相適應(yīng)的基金智能監(jiān)控規(guī)則，推進(jìn)DIP付費(fèi)科學(xué)性、精準(zhǔn)性。積極探索DIP付費(fèi)與緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)和城市醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)有效銜接；
3.2024年底，全面建立全市統(tǒng)一的以住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)為主體的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏。
二、工作措施
（一）高站位推動DIP付費(fèi)穩(wěn)健運(yùn)行
1.凝心聚力推動支付方式改革發(fā)展。充分認(rèn)識實(shí)行DIP付費(fèi)改革對促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)治理功能，提高醫(yī)?；鹗褂眯史矫娴闹匾饬x。市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志作為DIP支付方式改革工作第一責(zé)任人，分管負(fù)責(zé)同志靠前指揮、親自調(diào)度，對應(yīng)業(yè)務(wù)科室牽頭抓總、全面負(fù)責(zé)，相關(guān)業(yè)務(wù)科室各負(fù)其責(zé)。各級醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保部門對DIP支付方式改革的工作部署，積極配合、協(xié)同推進(jìn)。
2.建立長效機(jī)制保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營。結(jié)合國家信息平臺上線初始，DIP付費(fèi)結(jié)算功能尚未實(shí)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法上傳醫(yī)保結(jié)算清單的實(shí)際情況，參考蕪湖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級，建立長效醫(yī)?；痤A(yù)撥制度。對于因系統(tǒng)原因?qū)е碌淖≡嘿M(fèi)用無法按時撥付的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月均結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用預(yù)撥，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營。預(yù)撥情況及時報(bào)市醫(yī)保局備案。
3.自我加壓積極爭取省級示范點(diǎn)建設(shè)。在扎實(shí)做好DIP付費(fèi)全覆蓋的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格對照國家DIP技術(shù)規(guī)范，積極爭取DIP支付方式改革省級示范點(diǎn)。以示范點(diǎn)建設(shè)為契機(jī)，加大改革創(chuàng)新力度，不斷推進(jìn)支付方式改革向縱深發(fā)展。
（二）高質(zhì)量推進(jìn)DIP運(yùn)行機(jī)制完善
4.精益求精配套建立DIP輔助目錄和權(quán)重設(shè)置。在當(dāng)前核心病種與綜合病種的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄，優(yōu)化加成（扣減）權(quán)重、基本權(quán)重的設(shè)置，構(gòu)建以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正的DIP目錄庫，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的精確預(yù)算、精細(xì)管理與精準(zhǔn)支付。
5.對標(biāo)對表完成醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化落地。全面做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地工作，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
6.因地制宜有效開展DIP基金監(jiān)管。針對DIP付費(fèi)中易出現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別高套、誘導(dǎo)住院、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，設(shè)定相應(yīng)的智能監(jiān)控規(guī)則，精準(zhǔn)處罰。根據(jù)DIP運(yùn)行情況，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷進(jìn)行審核。實(shí)現(xiàn)DIP事前、事中、事后全流程監(jiān)管。
7.找準(zhǔn)點(diǎn)位落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核激勵。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造、醫(yī)保結(jié)算清單上傳、自費(fèi)控制比執(zhí)行情況等DIP運(yùn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)與醫(yī)?；痤A(yù)撥相結(jié)合，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還及年度調(diào)節(jié)金分配直接掛鉤。
8.兼容并蓄構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，積極構(gòu)建以按病種分值付費(fèi)為主，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病、安寧療護(hù)等長期住院按床日付費(fèi)，傳染病專科按定額付費(fèi)，尿毒癥、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊慢性病打包付費(fèi)，適宜病種“同病同保障”付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。
9.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)建立改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，探索建立醫(yī)保支付方式改革與省級統(tǒng)籌、門診共濟(jì)制度、國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體總額預(yù)算、基金監(jiān)管等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。
（三）高標(biāo)準(zhǔn)打造DIP專業(yè)人才隊(duì)伍
10.強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)提高自身能力建設(shè)。市級醫(yī)保部門組織指導(dǎo)各地嚴(yán)格按照國家?DRG/DIP 支付方式技術(shù)規(guī)范和要求，開展系列培訓(xùn)。培養(yǎng)一批專業(yè)的DIP業(yè)務(wù)骨干，涉及預(yù)算制定、系統(tǒng)開發(fā)、醫(yī)保結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)全流程。積極組織參加國家、省舉辦的專項(xiàng)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流、監(jiān)測和交叉評估等工作。
11.借智借力引入第三方團(tuán)隊(duì)支持。加強(qiáng)與首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所、安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生等科研機(jī)構(gòu)、高等院校的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持作用，結(jié)合我市DIP改革經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)我市完善醫(yī)保支付方式改革配套政策。
三、工作要求
（一）提高思想站位。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，充分把握DIP支付方式改革的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。要加強(qiáng)與規(guī)劃信息、籌資待遇、價(jià)格招采、基金監(jiān)管等工作的協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。
（二）確保改革見效。各縣市區(qū)DIP支付方式改革進(jìn)展情況納入年度考核范圍。充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革落地中的重要作用。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織指導(dǎo)各地結(jié)合實(shí)際完善本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進(jìn)展，充分展現(xiàn)改
革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)保基金提質(zhì)增效的實(shí)際成效，爭取社會各方的理解和支持。