??? 為進一步推進全省住院費用醫(yī)保支付方式改革，有效實施DRGs點數(shù)付費，我局制定了《浙江省基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費評價暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2021年9月1日（周三）前通過電子郵件、電話、信函等形式反饋至我局。
??? 郵箱：zjybyyfw@163.com
??? 電話：0571-81051025
??? 聯(lián)系人：高原
??? 通訊地址：浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處（杭州市密渡橋路51-1號，郵編310005）
浙江省醫(yī)療保障局
2021年8月24日
浙江省基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費評價暫行辦法
（征求意見稿）
第一條?為有效推進基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費改革，防范化解醫(yī)?；疬\行風險，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，提升患者醫(yī)療保障改革獲得感，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》《國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關分組（DRG）付費技術規(guī)范和分組方案》《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》等相關規(guī)定，制定本辦法。
第二條?評價工作遵循“公平、公正、公開”的原則，科學、真實反映醫(yī)療機構的實際工作情況。
第三條?本辦法適用于全省實施DRGs點數(shù)付費的醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
第四條?DRGs點數(shù)付費評價內容包括：
（一） 組織管理和制度建設：DRGs點數(shù)付費組織架構、保障措施等。制度建設包括病案管理、成本核算管理、內部績效評價管理等。
（二）病案質量與目錄管理：病案質量管理、編碼管理、年度病例反饋率、目錄管理。
（三）服務能力：醫(yī)療機構收治病例覆蓋 DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI 值）、住院服務人次數(shù)。
（四）行為規(guī)范：評判分解住院、推諉重病人、醫(yī)療服務提供不足、將住院費用分解至門診結算等行為。
（五）質量管理：15日內再入院率（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費管理等符合診療技術規(guī)范情況除外）。
（六）資源使用效率：醫(yī)療機構 DRG 的時間消耗指數(shù)、資源消耗指數(shù)。
（七）DRG費用控制：人次人頭比、自費項目費用比例。
（八）患者滿意度：患者對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和醫(yī)療質量的滿意度。
（九）醫(yī)療保障重點工作完成情況。
第五條?評價分日常評價和年度評價兩種形式，日常評價主要通過分析結算和病案信息進行，年度評價主要依據(jù)《醫(yī)療機構DRGs點數(shù)付費改革評價表》（以下簡稱《評價表》對醫(yī)療機構進行評價。
（一）日常評價。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構“分解住院”等違規(guī)醫(yī)療行為進行監(jiān)管。
（二）年度評價。分自評和評價兩個階段。每年初醫(yī)療機構按照《醫(yī)療機構DRGs點數(shù)付費改革績效評價評價表》所列項目對上一年度的工作開展自評，如實填報自評分。醫(yī)保部門組織有關部門和醫(yī)療機構專家組成年度評價組，對醫(yī)療機構執(zhí)行DRGs點數(shù)付費改革工作開展評價，對醫(yī)療機構自評情況開展審核和復查，按《評價表》所列項目給予賦分。
第六條?以評價組評價分為主要依據(jù)，綜合日常評價、定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保服務協(xié)議等情況，對各定點醫(yī)療機構進行綜合評定后確定四個評價等次：評價分90分（含）及以上的為優(yōu)秀，80（含）-90分為良好，60（含）-80分為合格，60分以下為不合格。
第七條?評價結果主要應用于DRGs點數(shù)付費。
（一）日常評價結果應用
1．對查實“分解住院” “健康體檢住院” “掛名（床）住院” “不符合出入院指征住院”等情形的病例，其對應DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構病例點數(shù)。
2．對查實“將住院費用分解至門診結算”的病例，其對應DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構病例點數(shù)。
3．對查實“要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院”等方式降低病組均費的病例，該病例住院期間所有費用不予計算點數(shù)，情節(jié)嚴重的，按對應DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構病例點數(shù)。
4．對查實“高套點數(shù)”的病例，其對應DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構病例點數(shù)。
5．定點醫(yī)療機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施上述行為之一的，可按不超過5倍標準扣除相應DRG組的基準點數(shù)。?
6．其它損害參保人和醫(yī)療保障基金利益的診療行為，可按不超過2倍的標準扣除相應DRG組的基準點數(shù)。
7．醫(yī)保經辦機構在日常評價中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為已構成欺詐騙保的，應及時報告同級醫(yī)療保障行政部門；違規(guī)行為已構成中止或解除定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議的，應按規(guī)定中止或解除協(xié)議。
8．醫(yī)療保障行政部門已對違法違規(guī)行為做出行政處罰的，根據(jù)過罰相當和比例原則對相應病例的點數(shù)做出處理。
（二）年度評價結果應用
堅持“評價與付費”相結合，按照不超過每月預撥金額的5%建立質量保證金，對年度評價結果為合格以上的醫(yī)療機構全額撥付質量保證金；對優(yōu)秀的醫(yī)療機構除全額撥付質量保證金外，實行點數(shù)激勵，激勵點數(shù)折算金額不超過當年住院醫(yī)?；痤A算總額的5‰，激勵醫(yī)療機構數(shù)量原則上不超過30%；對不合格的醫(yī)療機構不予撥付質量保證金，在年度清算時按實際評估分扣除一定點數(shù),并可暫停撥付一定期限的醫(yī)保費用，責令整改。整改不合格的，按規(guī)定中止醫(yī)保協(xié)議或解除醫(yī)保協(xié)議。
第八條?評價中發(fā)現(xiàn)并查實涉及違規(guī)行為的責任醫(yī)生按醫(yī)保醫(yī)師有關規(guī)定處理，并納入個人信用征信系統(tǒng)。
第九條?設區(qū)市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法內容，及時修訂完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第十條?設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法結合當?shù)貙嶋H制定實施細則。
第十一條?設區(qū)市醫(yī)療保障部門對存在疾病暴發(fā)、公共衛(wèi)生事件等導致特殊情況的醫(yī)療機構，按照合理原則調整評價項目內容。
第十二條?本辦法由省醫(yī)療保障行政部門負責解釋、修訂、完善。
第十三條?本辦法從2021年? 月? 日起實施。
附件
醫(yī)療機構DRGs點數(shù)付費改革績效評價表
填報單位（蓋章）：
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項目
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自評內容
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分值
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評分標準
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自評分
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評估分
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組織管理和制度建設（5分）
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1.建立由分管院領導和相關人員組成的DRG管理組織，明確分工，落實職責，并配備專人具體負責DRG管理工作。
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1分
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未建立組織扣1分，無明確分工、職責未落實扣1分，無專人負責扣1分。
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2.病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全，相關文書按規(guī)范管理。
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1分
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管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。
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3.定期分析參保人員的醫(yī)療費用及病組運行情況，及時解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。
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1分
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不進行定期分析的扣1分；未進行抽查的扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時整改的扣1分。
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4.積極配合醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務、醫(yī)療費用、病例病案的監(jiān)督、審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。
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2分
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不積極配合監(jiān)督檢查的每次扣1分。
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病案質量與目錄管理（30分）
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1.病案質量管理（17分）
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1.1嚴格按照技術規(guī)范標準正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術、次要手術等。病案首頁填寫完整、規(guī)范。
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13分
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發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，違規(guī)1例扣0.5分，“高套點數(shù)”的1例扣2分，合計不超過10分。
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1.2 每月按規(guī)定及時上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作。
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2分
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每次不及時上傳、反饋的扣1分。
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1.3按要求建立電子病案管理系統(tǒng)。
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2分
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未建立的扣2分。
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2.編碼管理 （4分）
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2.1嚴格執(zhí)行15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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2.2及時動態(tài)維護醫(yī)保信息業(yè)務編碼。
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2分
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未及時維護的每次扣1分。
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3.年度病例反饋率（4分）
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3.1合理控制調整分組病例的比例。
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4分
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申請調整分組病例數(shù)占總病案數(shù)超過5%，每增加1個百分點扣1分；或申請調整分組病案數(shù)超過2000例的，每增加100例，扣1分。
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4.目錄管理（5分）
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4.1嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄管理規(guī)定。
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3分
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違規(guī)1例扣0.1分。國家有特殊要求配備使用的，如談判藥品等，而未配備使用的發(fā)現(xiàn)1例扣1分。帶量采購藥品未完成約定采購量，扣1分。
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4.2 嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理規(guī)定。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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服務能力（6分）
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1.醫(yī)療機構收治病例覆蓋DRG組數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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2.病例組合指數(shù)值（CMI ? 值）。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣1分。
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3.住院服務人次數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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行為規(guī)范（24分）
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1.嚴格執(zhí)行浙江省、市醫(yī)療收費標準。
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2分
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不能做到價格、收費公開的扣1分。 ? 不向社會公開醫(yī)藥費用和費用結構扣1分。
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2.嚴格掌握住院病人的出入院標準，嚴禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。
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7分
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查實的每例扣2分。
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3.因病施治，嚴禁將住院費用分解至門診結算。嚴禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院。
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7分
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查實的每例扣2分。
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4.嚴禁推諉重病人。
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6分
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查實的每例扣2分。
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5.造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。
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2分
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查實的每例扣1分。
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質量管理（10分）
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1.15 ? 日內再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費管理等符合診療技術規(guī)范情況除外）。
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10分
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相較前一年上升的，每上升0.5個百分點扣1分。
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資源使用效率（10分）
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1.費用消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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2.時間消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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DRG費用控制（10分）
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1.人次人頭比。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣1分。
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2.參保人員個人政策范圍外費用占醫(yī)療總費用的比例控制在15%以內。
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5分
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每超過1個百分點扣1分。
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重點工作完成情況（5分）
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醫(yī)療保障年度重點工作完成情況
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5分
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按完成情況扣分
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自? 評? 分? ? 合? 計
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