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各縣區(qū)醫(yī)療保障局、商洛高新區(qū)(商丹園區(qū))社區(qū)管理辦事處，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處：

??? 為了持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)中、省按病種收付費(fèi)有關(guān)政策規(guī)定、市醫(yī)保局《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)保按病種收付費(fèi)工作的通知》（商醫(yī)保發(fā)〔2020〕74號(hào)）精神，結(jié)合臨床需要，經(jīng)市局黨組會(huì)2021年7月26日會(huì)議研究，決定選擇39種疾病（具體病種目錄及費(fèi)用結(jié)算最高限價(jià)見(jiàn)附件）市內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，開(kāi)展醫(yī)保按病種收付費(fèi)結(jié)算改革?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、按病種結(jié)算范圍

本通知所說(shuō)的按病種結(jié)算，是指以疾病出院診斷為依據(jù)，以臨床路徑為基礎(chǔ)，確定治療每一種疾病的醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌金支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法、住院人次，患者按照診斷病種的費(fèi)用自付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，分別向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)保結(jié)算方式。

凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因患按病種結(jié)算的疾病，在市內(nèi)具備相應(yīng)病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院住院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，均實(shí)行按病種收付費(fèi)方式結(jié)算管理。

二、按病種結(jié)算辦法

按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上實(shí)行最高限價(jià)管理，將患者住院醫(yī)療費(fèi)用“打包”處理。

(一)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于或等于病種最高限價(jià)70%的，醫(yī)保統(tǒng)籌金和患者分別按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付；

(二)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于病種最高限價(jià)70%且低于或等于病種最高限價(jià)的，醫(yī)保統(tǒng)籌金按病種最高限價(jià)結(jié)付、患者按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付；

(三)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)病種最高限價(jià)的，醫(yī)保統(tǒng)籌金和患者均按病種最高限價(jià)結(jié)付，超出部分的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、按病種結(jié)算管理

（一）按病種結(jié)算限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品及500元以內(nèi)低值醫(yī)用材料（包括人工晶體）等各種費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“病種費(fèi)用”)。

(二)“病種費(fèi)用”以外單價(jià)500元及以上的耗材費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“除外耗材費(fèi)用”)，以及患者自愿選擇單人間等特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“超標(biāo)床位費(fèi)用”)可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用，不得將入院后的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診收費(fèi)。

(三)“除外耗材費(fèi)用”納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，按照市醫(yī)保局商醫(yī)保發(fā)〔2020〕72號(hào)通知規(guī)定，在設(shè)定的最高限價(jià)以內(nèi)的費(fèi)用，由患者和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。

(四)按病種管理的患者住院總費(fèi)用，包括“病種費(fèi)用”、“除外耗材費(fèi)用(最高限價(jià)內(nèi))”和患者自費(fèi)的“超標(biāo)床位費(fèi)用”；在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員政策范圍內(nèi)按比例自付的醫(yī)療費(fèi)，達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的按相關(guān)規(guī)定落實(shí)救助。?

(五)參?；颊吲c醫(yī)院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者只支付“病種費(fèi)用”和“除外耗材費(fèi)用(最高限價(jià)內(nèi))”中的個(gè)人自付部分、自費(fèi)的“超標(biāo)床位費(fèi)用”；醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟珊炗唴f(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按月結(jié)算。醫(yī)保統(tǒng)籌金支付和患者自付額見(jiàn)附表。

(六)患者同時(shí)患兩種及以上疾病，行同一麻醉方式、同一手術(shù)切口的，或同一麻醉方式，手術(shù)切口不同的，第一診斷病種按限價(jià)執(zhí)行；第二診斷、第三診斷病種按限價(jià)的20%執(zhí)行；同一手術(shù)病種，選用氣管插管麻醉者，限價(jià)增加500元。

(七)當(dāng)患者出現(xiàn)一般并發(fā)癥，或伴有其他心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)一般常見(jiàn)疾病的，治療一般并發(fā)癥或常見(jiàn)疾病的醫(yī)療費(fèi)用包括在病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥，影響本次路徑實(shí)施時(shí)，或者需要實(shí)施兩個(gè)及以上主手術(shù)等情況，導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用明顯超過(guò)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1.4倍以上的，視為特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)退出按病種結(jié)算，仍按原支付方式結(jié)算。

（八）市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格支付審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違犯診療及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，經(jīng)查實(shí)后，產(chǎn)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，同時(shí)視情節(jié)程度，扣減對(duì)應(yīng)病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2-5倍的違約金；對(duì)以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)保基金支出的，依法處理；因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予承擔(dān)。

四、工作要求

（一）高度重視病種結(jié)算。按病種結(jié)算是多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的核心，是《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）《中共中央.國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）強(qiáng)調(diào)和國(guó)家醫(yī)保局明確提出的改革任務(wù)，對(duì)于規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義，各相關(guān)單位務(wù)必高度重視。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)保證診療質(zhì)量和醫(yī)療安全，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過(guò)度治療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。因病施治，合理用藥用材，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目，降低診療服務(wù)水平；不得推諉重病患者，不得無(wú)故縮短患者住院時(shí)間，或分解住院。

（三）切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)保障。市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)按病種結(jié)算相關(guān)政策業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；要做好相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)改造和政策維護(hù)工作，適應(yīng)按病種結(jié)算經(jīng)辦管理需求；充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展按病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和比較分析；進(jìn)一步完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將按病種結(jié)算工作納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化監(jiān)督和考核。

本通知從2021年9月1日起執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，要及時(shí)向市醫(yī)保局反饋。

本通知由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

商洛市醫(yī)療保障局??????

2021年7月31日 ?????

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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?附件：

商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種結(jié)算最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)醫(yī)院）

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病種分類(lèi)	序號(hào)	病種名稱	治療方式	最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(元/次)	統(tǒng)籌金支付	患者自付
神經(jīng)系統(tǒng)疾病	1	腦梗死（限肢體功能障礙）	內(nèi)科治療	2600	2020	580
	2	短暫性腦缺血發(fā)作	內(nèi)科治療	1900	1410	490
內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病	3	糖尿病	內(nèi)科治療	1900	1410	490
眼和附器疾病	4	白內(nèi)障	白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)	3000	2400	600
	5	翼狀胬肉	單側(cè)翼肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植	3100	2480	620
	6	青光眼	小梁切開(kāi)術(shù)（單側(cè)）	2300	1800	500
	7	上瞼下垂	上瞼提肌縮短上瞼下垂矯正術(shù)	單側(cè)1400 雙側(cè)1900	單側(cè)1000 雙側(cè)1410	單側(cè)400 雙側(cè)490
鼻咽喉疾病	8	慢性鼻竇炎	手術(shù)治療	2400	1890	510
			鼻腔鏡手術(shù)治療	2800	2230	570
	9	鼻中隔偏曲	鼻腔鏡手術(shù)治療	3600	2910	690
	10	慢性扁桃體炎（兒童）	扁桃體切除術(shù)	局麻2200 全麻3000	局麻1700 全麻2400	局麻500 全麻600
呼吸系統(tǒng)疾病	11	慢性支氣管炎	內(nèi)科治療	1900	1410	490
	12	慢性阻塞性肺疾病急性加重期	內(nèi)科治療	2500	1920	580
	13	急性肺膿腫	內(nèi)科治療	2400	1820	580
	14	小兒肺炎	內(nèi)科治療	1500	1070	430
	15	高血壓	內(nèi)科治療	1800	1330	470
循環(huán)系統(tǒng)疾病	16	冠心病	內(nèi)科治療	1800	1330	470
	17	病毒性心肌炎	內(nèi)科治療	2500	1920	580
	18	急性胃腸炎	內(nèi)科治療	1300	900	400
消化系統(tǒng)疾病	19	胃十二指腸潰瘍	內(nèi)科治療	2100	1580	520
	20	慢性膽囊炎合并膽石癥	手術(shù)治療	3500	2820	680
	21	化膿性闌尾炎	腹腔鏡手術(shù)治療	3900	3160	740
			手術(shù)治療	2800	2230	570
	22	單純性闌尾炎	手術(shù)治療	2400	1890	510
	23	痔瘡	手術(shù)治療	2000	1550	450
	24	肛周膿腫	手術(shù)治療	1500	1100	400
	25	腹股溝疝（斜疝）	腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)	2400	1890	510
	26	急性腎小球腎炎	內(nèi)科治療	2300	1750	550
泌尿系統(tǒng)疾病	27	急性腎盂腎炎	內(nèi)科治療	1700	1240	460
	28	睪丸腱鞘積液	手術(shù)治療	2200	1720	480
男性生殖系統(tǒng)疾病	29	前列腺肥大(增生)	前列腺切除術(shù)	5500	4520	980
	30	乳房良性腫瘤	手術(shù)治療	單側(cè)1600 雙側(cè)2100	單側(cè)1200 雙側(cè)1630	單側(cè)400 雙側(cè)470
女性生殖系統(tǒng)疾病	31	功能(障礙)性子宮出血	內(nèi)科治療	1700	1240	460
	32	重度宮頸炎	宮頸錐切除術(shù)	1200	870	330
	33	腘窩囊腫	手術(shù)治療	1500	1120	380
肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病	34	髕骨骨折	切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)	3300	2650	650
	35	鎖骨骨折	切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)	2900	2300	600
	36	橈骨骨折	切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)	2900	2300	600
	37	內(nèi)外髁骨折	切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)	3400	2750	650
	38	尺骨骨折	切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)	3000	2400	600
	39	骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)	骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)	3200	2570	630

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