濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號
各區(qū)縣（功能區(qū)）醫(yī)療保障部門，各公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，局屬各單位：
??? 《關(guān)于濟(jì)南市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)有關(guān)問題的通知》（濟(jì)發(fā)改物價(jià)〔2017〕797號）文件已到期。根據(jù)《關(guān)于重新公布駐濟(jì)?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕106號）文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)將各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種付費(fèi)有關(guān)問題通知如下：
一、按病種付費(fèi)的內(nèi)涵
按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷、治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種臨床診療路徑接受規(guī)范診療，到最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定付費(fèi)。
患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)收費(fèi)，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得另收其他費(fèi)用。
二、具體病種和實(shí)施范圍
本次實(shí)施按病種付費(fèi)的病種共74個(gè)（詳見附件1），其中，西醫(yī)病種69個(gè)，中醫(yī)優(yōu)勢病種5個(gè)。凡主診斷、主操作符合實(shí)施按病種付費(fèi)的患者，均應(yīng)納入按病種付費(fèi)范圍。
三、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
按病種付費(fèi)實(shí)行最高限價(jià)管理。附件所列病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以此為基準(zhǔn)下浮10％。?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《關(guān)于重新公布駐濟(jì)?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕106號）文件規(guī)定的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
四、結(jié)算及管理
（一）附件中涉及的病種，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ朔謩e承擔(dān)。?。ú浚俟⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)和市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別執(zhí)行規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（二）職工醫(yī)保按規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（或按協(xié)議談判支付限額）納入統(tǒng)籌支付范圍。病種費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)15％，退休人員負(fù)擔(dān)10％，建國前老工人負(fù)擔(dān)5％；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)10％，退休人員負(fù)擔(dān)5％，建國前老工人負(fù)擔(dān)2％，其余住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)后由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含大額醫(yī)療費(fèi)用救助金）負(fù)擔(dān)。
居民醫(yī)保參保人在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含二級）個(gè)人先自負(fù)15%后納入統(tǒng)籌支付范圍。居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
（三）按病種付費(fèi)實(shí)行定額付費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。支付標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用。醫(yī)療保健人員在按病種支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定適當(dāng)增加床位費(fèi)補(bǔ)助，納入按病種支付結(jié)算額度。
（四）實(shí)行按病種收費(fèi)的參保人員的醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按有關(guān)規(guī)定據(jù)實(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目明細(xì)，結(jié)算票據(jù)打印等按規(guī)定執(zhí)行。
五、退出機(jī)制
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合規(guī)定的病種納入按病種付費(fèi)管理。參保人員以病種付費(fèi)方式住院后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不符合按病種付費(fèi)管理的，應(yīng)由治療科室填寫?《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人退出按病種付費(fèi)結(jié)算申請表》（見附件2），報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖覍徟?，同時(shí)傳市或縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市或縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，退出按病種付費(fèi)管理的病例數(shù)量，不能超過按病種付費(fèi)收入院人數(shù)的?5%。退出病例數(shù)超過規(guī)定的，其超過部分發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)支付（包括醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T支付金額，病人多支付的金額由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣付）。退出病例以結(jié)算時(shí)間的先后進(jìn)行排序，扣付時(shí)取排序列后的病例。
六、相關(guān)要求
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真制訂本院按病種收費(fèi)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實(shí)施按病種付費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂知情告知書，確保醫(yī)療質(zhì)量。
（二）實(shí)施按病種付費(fèi)的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算病種費(fèi)用外，可不再向患者出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息，具體傳送要求按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。
（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立按病種付費(fèi)申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒收患者、分解住院次數(shù)或無故縮短住院時(shí)間。
本通知自2021年 6月 10日起施行，有效期至2024年6月10 日。之前文件與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時(shí)向市醫(yī)療保障局反映。
濟(jì)南市醫(yī)療保障局
?2021年7月2日
（此件主動公開)