??? 為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，按照省政府的部署要求，省醫(yī)療保障局牽頭起草了《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見。本次公開征求意見時(shí)間為2021年8月9日—2021年8月20日（節(jié)假日除外）。歡迎各界人士通過(guò)郵件、信函等方式提出意見或建議。?
??電子郵箱：lndybzc@163.com?
??電話/傳真：024—23447086?
??通訊地址：遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)太原北街2號(hào)（遼寧省醫(yī)療保障局待遇保障處收）；郵政編碼：110001，并在信封上注明“門診共濟(jì)保障反饋意見”字樣。??
??衷心感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心、支持和參與!??
???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
遼寧省醫(yī)療保障局?
2021年8月9日?
附件?
遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見?
（征求意見稿）?
??為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。?
??一、總體要求?
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)功能，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。?
??二、主要措施?
??（一）建立完善普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。對(duì)不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。按照強(qiáng)化共濟(jì)、合理分擔(dān)的原則，科學(xué)設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于300元，最高支付限額原則上不低于3000元。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。?
??（二）規(guī)范全省門診慢特病政策。制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的門診特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。?
??（三）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。?
??（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與健全門診共濟(jì)保障機(jī)制同步實(shí)施。在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。?
??（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。支持各統(tǒng)籌地區(qū)探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。?
??（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問(wèn)題，確保基金安全高效、合理使用。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。按照國(guó)家統(tǒng)一部署加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。?
??（七）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)普通門診服務(wù)，在按項(xiàng)目付費(fèi)為主的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施門診病例分組付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費(fèi)等方式；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種，逐步推行按病種付費(fèi)。落實(shí)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用集中帶量采購(gòu)的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。?
??三、保障措施?
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我省醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強(qiáng)，社會(huì)影響面廣。各市人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，確保改革平穩(wěn)實(shí)施。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，細(xì)化政策措施，確保2022年年底前出臺(tái)實(shí)施方案，2023年全面啟動(dòng)實(shí)施。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)先行先試，在2022年啟動(dòng)實(shí)施改革，為全省改革推進(jìn)積累經(jīng)驗(yàn)。?
??（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障和藥監(jiān)等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥監(jiān)部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。?
??（三）注重宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。?