各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機關各科室，各有關定點醫(yī)療機構：
??? 現(xiàn)將《莆田市醫(yī)療保障局DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
莆田市醫(yī)療保障局
2022年3月11日
莆田市醫(yī)療保障局DIP支付方式改革縣區(qū)
示范點建設實施方案
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為推進落實我市DIP醫(yī)保支付改革工作，加快提升醫(yī)保經辦支付方式改革標準化、規(guī)范化水平，推進定點醫(yī)療機構協(xié)同改革，促進定點醫(yī)療機構轉變內部運行管理機制和醫(yī)院精細化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。根據(jù)國家、省、市DIP支付方式改革三年行動計劃的安排，結合我市實際，制定本方案。
一、工作目標
根據(jù)《莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設標準（試行版）》（附件1），以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制為目標，在***打造縣區(qū)示范點。
二、工作任務
（一）統(tǒng)計摸排縣區(qū)經辦工作現(xiàn)狀。加強與市級各業(yè)務科室溝通協(xié)調，摸準經辦崗位業(yè)務開展、執(zhí)行國家DIP付費改革技術標準和經辦流程規(guī)范等情況，重點掌握從協(xié)議管理、預算管理、數(shù)據(jù)質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等方面，不斷提高醫(yī)保經辦工作標準化、規(guī)范化水平，探索形成DIP支付方式改革模式下醫(yī)保經辦工作的轉變的能力，確保實現(xiàn)DIP支付方式改革的切實需求。
（二）選擇確定“示范點”建設單位。綜合考量縣區(qū)經辦工作現(xiàn)狀、定點醫(yī)療機構基礎、人員結構等情況，合理選定爭創(chuàng)示范意愿強烈、硬軟件配置相對優(yōu)越、當?shù)卣С值目h區(qū)作為示范點，并結合實際制定示范點建設計劃。
（三）對標落實“示范點”建設要求。根據(jù)國家、省、市DIP支付方式改革三年行動計劃要求，充分依托現(xiàn)有資源，按照示范點建設標準，采取在縣區(qū)（定點醫(yī)療機構）醫(yī)保經辦崗位設置、健全經辦流程、提升管理服務能力和開展專業(yè)學習培訓等方面與國家和省級示范點、國家和省級醫(yī)保研究院、市級各相關科室、相關定點醫(yī)療機構（醫(yī)學院）進行多種合作的方式方法，圍繞DIP支付方式改革全流程管理鏈條，完善DIP支付方式下基金監(jiān)管監(jiān)測標準，優(yōu)化工作流程，對標落實“示范點”建設要求。發(fā)揮示范點在落實標準規(guī)范建設、完善工作機制、開展精細化管理等方面的典型示范與輻射帶動作用。
（四）著力提升經辦管理水平。堅持以醫(yī)保信息化建設為支撐，充分運用醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較；加強專業(yè)化人才隊伍建設，配備專（兼）職工作人員，組織業(yè)務技能培訓，實現(xiàn)示范點內醫(yī)保經辦工作規(guī)范化、標準化，全面提升經辦管理水平，確保示范點DIP支付方式改革工作有序開展，為全市醫(yī)保支付方式改革提供有力支撐。
三、進度安排
示范點建設工作總體分為申報、建設、督導和總結四個階段。
（一）申報階段（完成時間：2022年3月）
申請示范點單位根據(jù)工作方案要求，填寫示范點申請表，制定示范點建設計劃,于3月15日前報市醫(yī)保局價格科。
（二）建設階段（2022年3月－2022年12月）
示范點單位在市級醫(yī)保部門指導下，按實施方案進度要求，設立工作專班，積極爭取各方支持，加大投入力度，集中優(yōu)勢資源，組織開展示范點建設，并及時報告工作進展、成效和問題。
（三）督導階段（2022年10月－2023年3月）
市醫(yī)保局組織開展對示范點工作的督導調研，了解示范點建設工作推進情況。并通過對其他兄弟城市建設情況的經驗分享、參觀考察、交流培訓等方式，促進在全市范圍形成互學互助、比學趕超的良好氛圍。
（四）總結階段（2023年4月－6月）
市醫(yī)保局組織有關對示范點工作情況和醫(yī)?；疬\行情況進行總結提煉先進做法和成熟經驗。
四、保障措施
（一）加強組織領導。示范點一把手要親自領導和調度示范點工作，加強與衛(wèi)健、財政和定點醫(yī)療機構等部門的溝通協(xié)調，明確目標任務、路徑方法。根據(jù)市局、市中心統(tǒng)一要求，加強上下銜接和業(yè)務指導，明確責任、細化分工，加大推進力度，強化跟蹤落實，高水平進行示范點建設。
（二）加強保障支持。申請示范點單位要嚴格按照我市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設標準要求，制定建設方案，并抓好相關統(tǒng)籌協(xié)調及經費保障等工作落實，確保思想到位、措施到位、行動到位。
（三）形成工作合力。示范點醫(yī)保各部門各單位和定點醫(yī)療機構要堅持目標導向和問題導向，加強溝通協(xié)調，做到多方分工明確、銜接有序，密切配合形成工作合力，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質量完成示范任務。
（四）加強宣傳引導。充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡和新媒體等多種形式宣傳DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設，形成廣泛的社會共識，爭取社會各方的理解和支持，為改革工作營造良好輿論氛圍。
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附件：1.莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設標準（試行版）
2.2022-2023年度DIP支付方式改革縣區(qū)示范點申請表
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附件1
莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設標準（試行版）
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為持續(xù)推進我市醫(yī)保治理創(chuàng)新，實現(xiàn)DIP支付方式改革標準化、規(guī)范化，建立建成適應我市實際的DIP支付方式改革的政策體系、醫(yī)保經辦、智能監(jiān)管和考核評價等醫(yī)保端和醫(yī)院端的工作機制政策，推進定點醫(yī)療機構協(xié)同改革，提高醫(yī)保基金使用效率，發(fā)揮典型示范與輻射帶動作用。在全市選擇一家有條件的縣區(qū)建設DIP支付方式改革縣區(qū)示范點。
一、基本條件
示范點原則上選擇縣區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)人員、場所配套齊全，系統(tǒng)隊伍融合較好的，定點醫(yī)療機構類別和規(guī)模適度，醫(yī)保支付方式改革積極性高、業(yè)務熟練的縣區(qū)。
二、工作任務
（一）完善協(xié)議管理。將?DIP納入?yún)f(xié)議管理，按照統(tǒng)一部署組織與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，明確雙方權利義務。主要內容包括DIP支付方式預算管理、數(shù)據(jù)質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求。完善協(xié)議管理流程，固化DIP協(xié)議經辦管理。
（二）加強數(shù)據(jù)治理。DIP數(shù)據(jù)采集通道暢通；完善定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)質量管理、審核管理及結算管理等工作流程；從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面加強對定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)工作指導培訓和督導，并組織審核；完善數(shù)據(jù)上傳及反饋校正工作規(guī)程。
（三）開展月度預結算和年度清結算。根據(jù)年度區(qū)域總額預算和每月DIP醫(yī)?；鹬С觥⑨t(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構總分值計算所屬醫(yī)療機構點值和每月賦值，配合市醫(yī)保中心開展月度預結算；根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；鹬С觯Y合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，完善年度清算的工作流程和經辦管理辦法，配合市醫(yī)保中心開展年度清算。
（四）建立健全運行監(jiān)測和監(jiān)管機制。建立健全運行監(jiān)測機制，定期組織開展的醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較；建立健全監(jiān)管機制，按照DIP支付方式下基金監(jiān)管標準，優(yōu)化工作流程；調動線上與線下資源開展日?；伺c專項稽核，根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點對結算清單質量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測和稽核，查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，組織醫(yī)療、病案等領域專家開展專項稽核；推動醫(yī)保待遇部門費用審核（在信息系統(tǒng)的支撐下）與稽核檢查聯(lián)動，注重與原各監(jiān)管平臺實現(xiàn)融合，統(tǒng)一工作模式，結果共享。
（五）建立健全四項機制的運行模式。建立健全集體協(xié)商談判、DIP爭議處理、偏差病例校準機制和特殊病例評議機制的工作流程和經辦管理辦法，組織開展具體經辦工作。提出的協(xié)商談判和爭議事宜，組織各相關單位開展具體經辦工作。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構的質詢等工作，與定點醫(yī)療機構協(xié)商，通過充分的討論和磋商，達成統(tǒng)一意見。具體結果送上級備案，并定期匯總編制成卷（冊）。
（六）建立健全基于DIP支付方式改革的績效評價與考核機制和誠信管理。按照DIP專項考核和績效考核評價的指標體系和管理辦法，組織考核評價。采用日?？己伺c現(xiàn)場查驗相結合的方式，調閱材料（定性）和適用日常各管理工作結果為主（定量）進行日常考核，并將各定點醫(yī)療機構考核結果應用于DIP年度清算。組織采集指標和參數(shù)為區(qū)域內定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務供需方建立醫(yī)保誠信檔案，按照指標體系計算醫(yī)保服務供需方誠信評價分數(shù)，依法依規(guī)懲戒醫(yī)保失信對象，強化評價結果的運用。
（七）開展DIP運行成效評價。定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。推動定點醫(yī)療機構轉變內部運行管理機制，規(guī)范醫(yī)療行為和成本費用管理，促進醫(yī)院精細化管理，提高醫(yī)保基金使用績效。
（八）協(xié)助建立輔助目錄等核心要素。在主目錄基礎上，收集日常工作發(fā)現(xiàn)的基于年齡、合并癥、并發(fā)癥和特異病例等因素出現(xiàn)較大偏差的病例和病種，定期對病種細化分型，提出各輔助分型調整系數(shù)，提出分值的校正方案；提出基于綜合考慮定點醫(yī)療機構的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結構、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況、設置機構等級系數(shù)的意見建議，提出針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結算方式、就醫(yī)類型等覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)測和稽核規(guī)則庫動態(tài)調整的意見建議，并建立健全相關工作流程和標準。
（九）暢通社會監(jiān)督和開展宣傳引導。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。加強宣傳解讀和輿論引導工作，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導定點醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|增效的重要意義，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取形成廣泛的社會共識和支持，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。
（十）隊伍建設和專業(yè)培訓。深入研究適應DIP支付方式改革模式下的醫(yī)保經辦管理方法，合理配置人員。加強崗位培訓，制定經辦人員培訓方案，開展業(yè)務培訓，通過組織培訓、研討等活動，提高工作人員的業(yè)務素質、操作技能和服務水平，建設一支專業(yè)化、多技能的醫(yī)療保障經辦隊伍。
三、資金保障
示范點結合DIP工作推進情況，合理提出資金需求，加強溝通協(xié)調，爭取相應配套保障資金。
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附件2
2022-2023年度DIP支付方式改革縣區(qū)示范點申請表
填報單位：
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申請單位
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主管領導
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地址
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聯(lián)系人
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電話
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基本情況（不超過500字）
包括基本情況、現(xiàn)有場所、軟硬件條件、人員情況及相關工作開展情況
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示范點創(chuàng)建計劃（不超過1000字）
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申請單位意見：
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市醫(yī)保局意見：
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主要負責人簽字：??????
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