各縣（市、區(qū)）人民政府，運(yùn)城開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市直各有關(guān)單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《運(yùn)城市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》 印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
運(yùn)城市人民政府
2021年12月8日
（此件公開發(fā)布）
運(yùn)城市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進(jìn)一步推動(dòng)運(yùn)城市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《運(yùn)城市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《運(yùn)城市進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》等編制本規(guī)劃，主要闡明“十四五”時(shí)期運(yùn)城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，是未來五年全市醫(yī)療保障工作的行動(dòng)指南。
一、“十三五”發(fā)展基礎(chǔ)與“十四五”面臨形勢(shì)
“十三五”期間，特別是黨的十九大以來，在黨中央、國務(wù)院及省委、省政府、市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，運(yùn)城市醫(yī)保部門堅(jiān)持“保基本醫(yī)療、保基金安全、?？沙掷m(xù)”的工作總基調(diào)，不斷完善基本醫(yī)療保障體系，有效提升醫(yī)保籌資保障水平，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保改革，著力加強(qiáng)基金監(jiān)管，全面提升經(jīng)辦服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)運(yùn)行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇有保障，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了積極成效。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
全民醫(yī)療保障體系日趨健全。“十三五”期間，尤其是市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局組建并依法履職以來，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助各項(xiàng)工作制度，扎實(shí)推進(jìn)全民參保，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，全民醫(yī)療保障體系日趨健全。全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度全面建成。在全省率先推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。進(jìn)一步明確了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象范圍、救助形式和標(biāo)準(zhǔn)，完善了救助審批機(jī)制和基金管理制度。截至2020年底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保506521人，參保率99%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保4103798人，參保率99.5%。
醫(yī)?；I資保障水平穩(wěn)步提升。持續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，2015年到2020年的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從380元提高到550元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從120元提高到250元。全面落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為7萬元，大病保險(xiǎn)封頂線為40萬元，在一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省外起付標(biāo)準(zhǔn)1500元、支付比例55%，省、市級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元、支付比例60%；二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省、市級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)500元、支付比例70%，縣級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)400元、支付比例75%;三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)100元、支付比例85%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷最高封頂線達(dá)8萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助封頂線為50萬元，在一類、二類、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、85%、90%。
醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著。全面落實(shí)“三保險(xiǎn)、三救助”醫(yī)保扶貧政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障。完善貧困人口動(dòng)態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制，保證了新增農(nóng)村貧困人口應(yīng)保盡保。聚焦深度貧困，加大醫(yī)療救助資金傾斜力度，將建檔立卡貧困人口、低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者等納入醫(yī)療救助范圍，在參保、門診、住院等方面享受基金救助。市、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，因病致貧返貧問題得到有效緩解，貧困人口醫(yī)療保障受益水平切實(shí)提高。
多元復(fù)合型支付改革穩(wěn)步推進(jìn)。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算原則，采取“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部實(shí)行了醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算打包付費(fèi)，對(duì)市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額預(yù)算管理；積極開展按病種付費(fèi)，在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行住院醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算打包付費(fèi)加單病種付費(fèi)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展按病種付費(fèi)；在全省創(chuàng)新開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日間治療按病種付費(fèi)；在新絳縣開展按人頭打包付費(fèi)試點(diǎn)；積極推進(jìn)省級(jí)DRG付費(fèi)試點(diǎn)單位改革，在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院等開展DRG改革試點(diǎn)；在市中醫(yī)醫(yī)院、新絳縣中醫(yī)醫(yī)院等開展了將中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)。通過改革，全市醫(yī)?；鹬С隹刂圃诤侠矸秶c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到有效遏制。
醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革持續(xù)深化。全面落實(shí)國家、省開展的藥品耗材集中帶量采購，落實(shí)國家、省藥品耗材帶量采購4批次，在全省率先開展耗材帶量議價(jià)采購，靜脈留置針降幅達(dá)63.1%。開發(fā)并啟用了三明聯(lián)盟藥械采購運(yùn)城平臺(tái)（即“山西省運(yùn)城市藥品集中采購管控平臺(tái)”），積極參與三明聯(lián)盟非一致性評(píng)價(jià)藥品帶量采購，到2020年底，全市三明聯(lián)盟非一致性評(píng)價(jià)藥品約定采購量完成率為80.7%，總計(jì)帶量采購藥品金額150.22萬元，節(jié)約資金501.09萬元。探索制定市醫(yī)用耗材限價(jià)管理辦法，在保障基本醫(yī)療、不降低大多數(shù)患者就醫(yī)待遇前提下，對(duì)使用高值耗材進(jìn)行限價(jià)管理。落實(shí)《山西省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施方案》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行了分類管理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。
基金監(jiān)管制度體系規(guī)范運(yùn)行。在加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、協(xié)議考核以及舉報(bào)稽核的工作制度和管理流程，對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管，保障了參保人員合法權(quán)益，維護(hù)了醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。完善舉報(bào)投訴管理制度，確保線索辦理流向、處理結(jié)果“一賬清”，形成受理、交辦、查處、反饋一體化機(jī)制。利用大數(shù)據(jù)建立了全市醫(yī)保智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，積極引入人像識(shí)別防掛床智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，完善醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院、門診診療行為的全程審核，優(yōu)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。全力打擊欺詐騙保的行為，基本形成打擊欺詐騙保工作的高壓態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律意識(shí)，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。深化醫(yī)保“放管服效”改革，圍繞服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦理流程最簡(jiǎn)的改革目標(biāo)，全面梳理和制定了市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，落實(shí)“一優(yōu)、一簡(jiǎn)、一縮”，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。推行減證便民，取消各類不必要的蓋章及證明材料，取消了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民辦理住院登記備案等流程，縮減內(nèi)部審核流轉(zhuǎn)時(shí)間，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)限由30個(gè)工作日縮短為20個(gè)。積極推進(jìn)醫(yī)保信息化，醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)45%，居全省第一。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，配合“三晉通”數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”；優(yōu)化線上政務(wù)服務(wù)流程，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保便民服務(wù)事項(xiàng)“指尖辦”；對(duì)接“一部手機(jī)三晉通”APP，順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)事項(xiàng)“手機(jī)辦”。積極探索互聯(lián)網(wǎng)、APP備案轉(zhuǎn)診服務(wù)，全市實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)73.2%。實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評(píng)”制度，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)、反饋、整改、監(jiān)督全流程銜接，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平不斷提升。
全面打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，認(rèn)真貫徹國家、省、市疫情醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。2020年，全市共收治新冠肺炎患者19人，醫(yī)保基金支付195214.29元。為收治新型冠狀病毒感染肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)預(yù)付基金1100萬元，其中：市中心醫(yī)院、第一醫(yī)院分別預(yù)付100萬元，第二醫(yī)院預(yù)付200萬元，各縣（市、區(qū)）縣級(jí)人民醫(yī)院分別預(yù)付50萬元（其中稷山縣人民醫(yī)院預(yù)付100萬元）。明確定點(diǎn)醫(yī)院收治（疑似）病人診療費(fèi)及新冠病毒核酸檢測(cè)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)新冠肺炎疫情相關(guān)價(jià)格及結(jié)算政策。落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)減征政策，從2020年2月份起，對(duì)全市所有企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分實(shí)行3個(gè)月的減半征收，減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)0.77億元。
但是必須看到，隨著城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，以及新時(shí)代人民群眾對(duì)健康福祉的美好需求日益增長，我市醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不均衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，制約醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在。一是基金支撐能力仍然較弱。受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后藥品目錄擴(kuò)大、報(bào)銷比例提高、門診慢性病病種增加、抗癌靶向藥納入報(bào)銷以及醫(yī)保扶貧等多重因素影響，2018、2019兩年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)較大的當(dāng)期虧損，2020年雖然實(shí)現(xiàn)了收支平衡，但基金支撐能力仍相對(duì)較弱。二是基金安全形勢(shì)依然嚴(yán)峻。醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件仍時(shí)有發(fā)生，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥、濫檢查等過度醫(yī)療問題仍然存在，基金安全形勢(shì)嚴(yán)峻。醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員力量相對(duì)薄弱，監(jiān)管能力不足，基金監(jiān)管機(jī)制、處罰機(jī)制尚未完善，監(jiān)管手段亟需加強(qiáng)。三是部分重點(diǎn)改革仍需加快推進(jìn)步伐。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革還需統(tǒng)籌推進(jìn)，公立醫(yī)院控費(fèi)降價(jià)與醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄與基本藥物目錄、藥品耗材零加成與藥械招采改革等，在政策銜接、推進(jìn)步驟、具體措施等方面還需要進(jìn)一步協(xié)調(diào)。四是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力仍待提高。全市醫(yī)療醫(yī)保信息仍不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不能集中，經(jīng)辦人才隊(duì)伍相對(duì)薄弱，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和經(jīng)辦服務(wù)水平與人民群眾的需求相比仍有一定差距。五是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場(chǎng)化探索不足。不同層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍不充分，不能對(duì)基本醫(yī)療保障制度形成很好的補(bǔ)充。這些矛盾和困難，也正是下一步工作的著力點(diǎn)，需要在“十四五”期間努力攻克。
（二）面臨形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，是全省在轉(zhuǎn)型發(fā)展上率先蹚出一條新路來的關(guān)鍵期，是運(yùn)城市高質(zhì)量發(fā)展的攻堅(jiān)期，更是運(yùn)城市醫(yī)療保障工作整體發(fā)力、創(chuàng)新發(fā)展、提檔進(jìn)位的重要時(shí)期?！笆奈濉睍r(shí)期運(yùn)城市醫(yī)療保障工作面臨機(jī)遇挑戰(zhàn)并存的形勢(shì)。
從機(jī)遇來看，一是醫(yī)療保障事業(yè)在黨和國家工作全局中的地位更加突出。習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想堅(jiān)持把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，為高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)提供了根本遵循；黨的十九大報(bào)告提出要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度；中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展擺在了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局的重要位置；黨的十九屆四中全會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持應(yīng)保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；黨的十九屆五中全會(huì)明確了“十四五”時(shí)期我國社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了依據(jù)。二是醫(yī)保工作在推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的作用更加重要。國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)療保障制度改革已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)保將通過在醫(yī)療資源配置、醫(yī)改利益調(diào)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)成本控制、醫(yī)改創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)中的帶動(dòng)作用，更好地聯(lián)動(dòng)其他“兩醫(yī)”，充分保障人民群眾就醫(yī)需求。三是醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展空間更加廣闊。進(jìn)入新時(shí)代尤其是全面建成小康社會(huì)后，人民群眾生活水平進(jìn)一步提高，健康需求標(biāo)準(zhǔn)更高、范圍更廣。省第十二次黨代會(huì)提出要“推進(jìn)健康山西建設(shè)”，市第五次黨代會(huì)也明確了“加快建設(shè)健康運(yùn)城”的重點(diǎn)任務(wù)，這對(duì)全市醫(yī)療保障工作提出了更高要求，也為醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間。四是運(yùn)城市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)更為堅(jiān)實(shí)。隨著運(yùn)城市轉(zhuǎn)型創(chuàng)新步伐加快，經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)中向好的勢(shì)頭持續(xù)鞏固，一批重點(diǎn)領(lǐng)域改革走在全省甚至全國前列，當(dāng)前運(yùn)城市正著力建設(shè)“一區(qū)兩城三強(qiáng)市三高地”，全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)展韌性的不斷提高，大數(shù)據(jù)等科技創(chuàng)新能力的不斷增強(qiáng)，將為運(yùn)城市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
從挑戰(zhàn)來看，一是加速增長的醫(yī)療保障需求將給有限的醫(yī)?；饚硖魬?zhàn)。隨著全市醫(yī)療保障人群擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)范圍增加、醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)張，基金支出逐年增大，但鑒于工資收入、繳費(fèi)人群等增長有限，我市基金收入壓力較大，未來醫(yī)?；鹋c服務(wù)需求之間的矛盾將日益顯現(xiàn)，進(jìn)一步增加醫(yī)保基金平衡壓力。二是人民多樣化健康需求將對(duì)醫(yī)療保障多元化發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。?面對(duì)人口老齡化等趨勢(shì)，人民的健康需求日益增加，需要多種保障形態(tài)如長期護(hù)理保險(xiǎn)、各類商業(yè)健康險(xiǎn)等共存，這種需求的差異化對(duì)未來醫(yī)療保障服務(wù)管理和高質(zhì)量發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。三是醫(yī)保制度改革的深化將對(duì)醫(yī)保監(jiān)管制度創(chuàng)新等帶來挑戰(zhàn)?！笆奈濉逼陂g，我市醫(yī)保制度改革必將進(jìn)一步深化，改革涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人群等方方面面，必然出現(xiàn)各種新情況、新問題，對(duì)監(jiān)管制度、監(jiān)管手段有更高的要求。四是群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)訴求的升級(jí)將對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升帶來挑戰(zhàn)。隨著人民群眾醫(yī)療消費(fèi)的增長，參保群眾對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、可得性、即時(shí)性要求日益增高，這對(duì)全市進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦能力，加快醫(yī)療保障信息化、智能化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出了更高要求。
總體來看，運(yùn)城市的醫(yī)保工作盡管面臨諸多挑戰(zhàn)，但同時(shí)也處于開創(chuàng)醫(yī)療保障事業(yè)新局面的最好時(shí)機(jī)，應(yīng)把握新情況，適應(yīng)新形勢(shì)，抓住新機(jī)遇，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，有效發(fā)揮醫(yī)療保障工作在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，積極謀劃醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的路徑和任務(wù)。
二、“十四五”運(yùn)城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展總體思路
“十四五”時(shí)期是全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的攻堅(jiān)期和關(guān)鍵期，必須自覺置身于中華民族偉大復(fù)興的戰(zhàn)略全局和世界百年未有之大變局中，全面落實(shí)省委全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略部署，積極構(gòu)建具有運(yùn)城特色、符合運(yùn)城實(shí)際的醫(yī)療保障制度體系，推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（一）指導(dǎo)思想
高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗幟，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山西重要講話重要指示精神，按照省委全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)要求，圍繞市委建設(shè)“一區(qū)兩城三強(qiáng)市三高地”目標(biāo)定位和“創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、綠色崛起、品質(zhì)提升、黨建強(qiáng)基”基本戰(zhàn)略，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，樹立“主動(dòng)作為、爭(zhēng)先進(jìn)位”的理念，牢牢把握醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展主題，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革為牽引，完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、協(xié)同治理，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，著力推進(jìn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，創(chuàng)建運(yùn)城醫(yī)保品牌，努力為人民群眾提供全方位全周期醫(yī)療保障，提升人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。
（二）基本原則
——堅(jiān)持以人為本，服務(wù)優(yōu)先。把維護(hù)保障人民生命安全和身體健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將促進(jìn)健康的理念融入醫(yī)療保障公共政策制定實(shí)施全過程，持續(xù)深入推進(jìn)健康運(yùn)城行動(dòng)，為群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
——堅(jiān)持覆蓋全民、精準(zhǔn)保障。遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配的原則，持續(xù)推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，使改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。
——堅(jiān)持保障適度，穩(wěn)健持續(xù)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，科學(xué)確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅(jiān)持深化改革，提質(zhì)增效。深入研判全市醫(yī)療保障工作存在的問題和人民群眾醫(yī)療保障需求新變化，聚焦精細(xì)化管理，在國家、省基本醫(yī)療保障制度體系框架下深化改革、積極創(chuàng)新，破除不利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的體制機(jī)制障礙。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。以醫(yī)保領(lǐng)域改革撬動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。
（三）發(fā)展目標(biāo)
到2025年，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系初步建成，醫(yī)療保障制度更加成熟定型；醫(yī)保待遇保障機(jī)制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)；醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機(jī)制逐步完善，醫(yī)?；疬\(yùn)行更加平穩(wěn)可持續(xù)；醫(yī)保管理服務(wù)體系不斷健全，經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平全面提升；醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材帶量采購等關(guān)鍵領(lǐng)域工作取得明顯成效；公平醫(yī)保、安全醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)療保障治理體系更加完善，在助力健康運(yùn)城建設(shè)過程中發(fā)揮更大作用。
——醫(yī)保待遇更加公平適度?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升，醫(yī)?？杉靶赃M(jìn)一步提升。各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)。住院費(fèi)用報(bào)銷比例保持穩(wěn)定，門診共濟(jì)保障能力明顯提升，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)。
——基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健可持續(xù)，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。
——治理體系更加規(guī)范完善。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，依法參保繳費(fèi)觀念深入人心，行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)保信用體系建設(shè)取得顯著成效，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制進(jìn)一步健全。
——醫(yī)保服務(wù)更加智慧便捷。醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)加固，全面融入全國、全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)“一盤棋”格局，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上辦理率明顯提高，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，智慧醫(yī)保建設(shè)成果惠及全市人民。
——協(xié)同發(fā)展更加精準(zhǔn)高效?。多層次醫(yī)療保障作用全面發(fā)揮，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，醫(yī)藥服務(wù)資源的引導(dǎo)配置功能更加強(qiáng)化。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，多元復(fù)合式支付方式全面推行，各類人群醫(yī)保關(guān)系有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。
“十四五”運(yùn)城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)
|
主要指標(biāo)
|
2020年
基期值
|
2025年
目標(biāo)值
|
指標(biāo)
屬性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率
|
99%
|
穩(wěn)定在95%以上①
|
約束性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入
|
32.8億元
|
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)
|
預(yù)期性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出
|
32.3億元
|
支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)
|
預(yù)期性
|
|
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累結(jié)余
|
17.2億元
|
保持在合理水平
|
預(yù)期性
|
|
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例
|
80%以上
|
保持穩(wěn)定
|
預(yù)期性
|
|
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例
|
75%以上
|
保持穩(wěn)定
|
預(yù)期性
|
|
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例
|
70%以上
|
70%以上
|
預(yù)期性
|
|
實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例
|
——
|
70%
|
預(yù)期性
|
|
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例
|
85%
|
90%以上
|
預(yù)期性
|
|
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例
|
60%
|
80%以上
|
預(yù)期性
|
|
藥品集中帶量采購品種
|
138
|
800個(gè)以上②
|
預(yù)期性
|
|
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種
|
1類
|
10類以上③
|
預(yù)期性
|
|
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率④
|
68.43%
|
70%以上
|
預(yù)期性
|
|
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”滿意率
|
——
|
90%左右
|
預(yù)期性
|
|
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率
|
——
|
80%以上
|
預(yù)期性
|
|
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率
|
——
|
100%
|
預(yù)期性
|
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年國家和省級(jí)藥品集中帶量采購品種達(dá)800個(gè)以上。
③指到2025年國家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)10類以上。
④指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
到2035年，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同治理格局更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，服務(wù)能力持續(xù)提升，醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全人群全方位全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
???????三、“十四五”運(yùn)城市醫(yī)保改革和發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)
圍繞公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的目標(biāo)，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
?????? （一）鞏固提升參保質(zhì)量，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平
鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民成果，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，持續(xù)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，不斷提升參保質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及的基本醫(yī)療保障服務(wù)，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障待遇水平，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障。
提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，推動(dòng)各類人群依法依規(guī)參保。落實(shí)分類參保政策，單位就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。建立健全與公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，及時(shí)掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面和參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，防止“漏保”“斷?！焙椭貜?fù)參保，確?！笆奈濉被踞t(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。
提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，全面實(shí)施單位自助申報(bào)繳費(fèi)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利性，有針對(duì)性地加強(qiáng)重點(diǎn)人群、困難人群參保繳費(fèi)服務(wù)，改進(jìn)參保薄弱環(huán)節(jié)的服務(wù)。分類制定特困人員、低保對(duì)象、易返貧致貧人口、低收入人口、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等參保政策，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，落實(shí)困難群眾參保資助政策。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，探索建立參保人選擇參保地政策。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人賬戶退費(fèi)管理制度，對(duì)于參保人死亡的，制定完善相關(guān)退費(fèi)流程。
|
專欄1 ?推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保重點(diǎn)任務(wù)
|
|
1.合理設(shè)定參保擴(kuò)面目標(biāo)：根據(jù)我市常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定參保擴(kuò)面目標(biāo)；
2.建立全民參保數(shù)據(jù)庫：精準(zhǔn)鎖定戶籍人口和常住人口中未參保人群，建立我市全民參保計(jì)劃庫；
3.落實(shí)參保繳費(fèi)政策：強(qiáng)化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，做好跨制度參保的待遇銜接；
4.有序清理重復(fù)參保：利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對(duì)功能，及時(shí)查詢我市參保人繳費(fèi)狀態(tài)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)，完善個(gè)人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制；
5.強(qiáng)化七類重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)服務(wù)：建檔立卡貧困人口、特殊困難群體、全日制在校學(xué)生、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民。
|
穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。堅(jiān)持基本醫(yī)療保障?；径ㄎ唬毠めt(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。根據(jù)基金承受能力和我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，穩(wěn)步提高醫(yī)保報(bào)銷比例。
統(tǒng)籌做好常態(tài)化疫情防控下的醫(yī)保工作。按照“兩個(gè)確?！弊龊镁戎伪Ｕ?，完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。落實(shí)重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，減輕困難群眾后顧之憂。根據(jù)疫情防控需要，開通防治新冠肺炎所需藥品醫(yī)用耗材、新冠病毒核酸后期檢測(cè)試劑采購綠色通道，確?；颊呒皶r(shí)篩查。堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于醫(yī)?；鸷拓?cái)政共同負(fù)擔(dān)新冠疫苗接種的決策部署，做好醫(yī)保支付疫苗費(fèi)用的工作。
鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果。按照國家和省、市統(tǒng)一安排部署，推進(jìn)醫(yī)保幫扶與鄉(xiāng)村振興有效銜接，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)分類資助參保政策，做好脫貧人口參保動(dòng)員工作。優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。完善三重制度綜合保障政策，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理，鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助住院“一站式”結(jié)算，提升參保群眾的醫(yī)保獲得感和滿意度。
?????? （二）完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建更完善的醫(yī)保體系
統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度互補(bǔ)銜接，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，構(gòu)建更加完善的全方位、多層次醫(yī)療保障體系。
提升完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，持續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策調(diào)整。落實(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，按照國家、省統(tǒng)一部署，及時(shí)調(diào)整我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例，探索建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工門診異地就醫(yī)結(jié)算。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，并逐步提高保障水平。完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診慢性病待遇保障機(jī)制，合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。提升生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策合并實(shí)施質(zhì)量，繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對(duì)參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
|
專欄2 ?職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障工程
|
|
1.按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，以及省政府?dāng)M出臺(tái)的實(shí)施辦法，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；
2.改革完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶比例；
3.加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管；
4.完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。
|
規(guī)范大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，探索建立大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，合理確定大病保險(xiǎn)籌資水平。進(jìn)一步細(xì)化大病保險(xiǎn)盈虧調(diào)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，完善大病保險(xiǎn)委托合同，確保大病保險(xiǎn)政策、基金、服務(wù)落實(shí)到位。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。完善和規(guī)范我市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
完善醫(yī)療救助制度。強(qiáng)化部門協(xié)同機(jī)制，完善城鄉(xiāng)困難居民動(dòng)態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制，準(zhǔn)確把握醫(yī)療救助對(duì)象范圍，科學(xué)實(shí)施分類分層救助。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)資助救助對(duì)象參保繳費(fèi)，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例?？茖W(xué)確定救助標(biāo)準(zhǔn)，在救助資金充足的情況下，合理提高年度救助限額，夯實(shí)救助托底保障功能。積極推進(jìn)醫(yī)療互助，支持工會(huì)醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范運(yùn)營。積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助服務(wù)平臺(tái)，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償系統(tǒng)對(duì)接，提高救助科學(xué)性、普及性和準(zhǔn)確性。
|
專欄3 ?醫(yī)療救助重點(diǎn)任務(wù)
|
|
1.建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將全市符合條件的對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍。
2.健全防范化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。
3.健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與幫扶機(jī)制。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。
|
加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)支持政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)普惠性、互補(bǔ)性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供包括醫(yī)療、疾病康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。建立健全推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展的機(jī)制，打造具有運(yùn)城特色的、由政府相關(guān)部門指導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
|
專欄4 ?商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)
|
|
1.探索設(shè)計(jì)具有運(yùn)城特色的、由政府相關(guān)部門指導(dǎo)的普惠型補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，遴選信譽(yù)高的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，覆蓋參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人。
2.鼓勵(lì)開發(fā)與提供包括醫(yī)療、疾病康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。
|
積極爭(zhēng)取和開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加快制定適應(yīng)運(yùn)城實(shí)際的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革方案，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象和保障范圍，建立并完善籌資辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行機(jī)制，爭(zhēng)取試點(diǎn)推行并探索運(yùn)城經(jīng)驗(yàn)，為全省長期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)面升級(jí)提供實(shí)踐支撐。
（三）優(yōu)化籌資運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保制度可持續(xù)性
建立健全與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加大基金共濟(jì)調(diào)劑力度，全面提升基金管理水平，促進(jìn)基金中長期平衡。
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，按照國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度要求，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并穩(wěn)定在一定基礎(chǔ)水平，減輕群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策措施，建立健全居民醫(yī)保籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤機(jī)制。完善居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財(cái)政投入力度，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資。
加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。持續(xù)完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，健全住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，積極探索跨區(qū)域基金預(yù)算。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)療費(fèi)用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。健全市、縣（市、區(qū)）分級(jí)負(fù)責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的收支管理和缺口分擔(dān)機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂h級(jí)財(cái)政兜底機(jī)制，進(jìn)一步壓實(shí)縣級(jí)人民政府的監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)維護(hù)基金安全。
做好醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)基礎(chǔ)工作。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，為醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌打好基礎(chǔ)。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，按照省局統(tǒng)一安排，有序推進(jìn)醫(yī)療保障部門市級(jí)以下垂直管理。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
?????? （四）推進(jìn)支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?
完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索多元復(fù)合的高效支付方式，創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全醫(yī)?；鹬Ц秴f(xié)商談判機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)算管理加單病種付費(fèi)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展按病種付費(fèi)。加快在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)工作，逐步在全市二級(jí)以上綜合性公立醫(yī)院全面推行，到2025年底前實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全市全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）。積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。對(duì)縣域醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)的醫(yī)?？傤~預(yù)算打包付費(fèi)機(jī)制。探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按服務(wù)人頭付費(fèi)。加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管及考核，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用。逐步將日間手術(shù)和診療規(guī)范明確的日間治療納入醫(yī)保支付范圍。探索“預(yù)住院”制度。逐步推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。落實(shí)分級(jí)診療制度，明確轉(zhuǎn)診病種，加大分級(jí)診療醫(yī)保差別化支付力度，對(duì)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)能夠診治但患者自行在外地高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，繼續(xù)加大個(gè)人自付比例。
|
專欄5 ?DRG支付方式改革重點(diǎn)
|
|
加快在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院推行DRG支付方式改革，逐步在全市二級(jí)以上綜合性公立醫(yī)院全面推行。
1.推進(jìn)二級(jí)以上公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量評(píng)估工作。
2.以國家統(tǒng)一確定的DRG分組規(guī)則為基礎(chǔ)，完成本地病例分組體系建立及分組權(quán)重的確認(rèn)。
3.加快完成付費(fèi)平臺(tái)建設(shè)，制定運(yùn)城市結(jié)算辦法及相關(guān)配套政策。
4.制定基金預(yù)算分配方案。
5.2021年11月，試點(diǎn)醫(yī)院按照DRG醫(yī)保付費(fèi)正式上線投入運(yùn)行。
2022年底前，全市開展按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)的二級(jí)甲等以上綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)，到2025年底前，二級(jí)以上綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）。
|
落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整政策。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，貫徹落實(shí)醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整政策，做好各項(xiàng)政策落地執(zhí)行工作，將治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省要求，將藥品目錄執(zhí)行使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，積極會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)談判藥品進(jìn)醫(yī)院，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適時(shí)替換治療藥品。及時(shí)跟進(jìn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的診療項(xiàng)目目錄。按耗材目錄統(tǒng)一管理要求，做好耗材目錄編碼更新維護(hù)工作。
完善協(xié)商談判機(jī)制和協(xié)議管理制度。結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分布、基金規(guī)模、信息管理可及程度等實(shí)際，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，使用統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本。合理確定統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
?????? （五）實(shí)施帶量采購制度，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革
深入實(shí)施藥品耗材帶量采購制度，健全以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成可持續(xù)的激勵(lì)機(jī)制，使人民享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
常態(tài)化推進(jìn)藥品耗材帶量采購。全面落實(shí)國家和省組織的藥品、耗材集中采購，常態(tài)化實(shí)施市域聯(lián)盟帶量采購工作。堅(jiān)持政府組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作的工作機(jī)制，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中帶量采購主體，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等積極參與。落實(shí)縣級(jí)屬地管理責(zé)任，督導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成帶量采購任務(wù)。擴(kuò)大藥品集采范圍，規(guī)范醫(yī)院集采藥品管理。進(jìn)一步發(fā)揮我市“三明聯(lián)盟”成員優(yōu)勢(shì)，完善運(yùn)城市藥品聯(lián)合限價(jià)采購交易云平臺(tái)，積極參與聯(lián)盟組織的藥品帶量采購工作，擴(kuò)大采購品種目錄。探索未參加國家和省集中帶量采購的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用運(yùn)城平臺(tái)進(jìn)行藥品采購，制定我市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟進(jìn)三明市藥品集中采購價(jià)格的具體辦法，積極申請(qǐng)建立試點(diǎn)。建立健全市級(jí)帶量采購醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，落實(shí)以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制和醫(yī)保資金結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，不斷推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展和醫(yī)用耗材集中分類采購。全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，有效遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理。落實(shí)國家、省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理政策，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)一規(guī)范市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。進(jìn)一步做好對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的項(xiàng)目和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，促進(jìn)新技術(shù)的合理應(yīng)用，滿足不同層次人群的就醫(yī)需求。
?????? （六）完善基金監(jiān)管體系，完善基金安全防控機(jī)制
推進(jìn)基金監(jiān)管制度改革，以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系。堅(jiān)守基金安全底線，完善基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾淼陌踩?、有效性。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定完善運(yùn)城市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理相關(guān)配套措施。明確市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門監(jiān)管職責(zé)，建立市、縣兩級(jí)專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安等相關(guān)部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，建立多部門聯(lián)動(dòng)的基金監(jiān)管長效機(jī)制。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
建立健全監(jiān)督檢查制度。根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。建立和完善日常全覆蓋檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查相結(jié)合的多形式檢查制度，規(guī)范不同檢查形式的檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立完善多部門聯(lián)合檢查制度。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)機(jī)制。積極運(yùn)用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行監(jiān)督。
|
專欄6 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程
|
|
系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。
現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，堅(jiān)持每年開展一次針對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋式現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門組織開展飛行檢查，抽查范圍覆蓋所有監(jiān)管對(duì)象。
社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，舉報(bào)線索凡接必查，查實(shí)必獎(jiǎng)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。
監(jiān)管責(zé)任全覆蓋?？v向上，健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)市、縣兩級(jí)執(zhí)法檢查隊(duì)伍建設(shè)。壓實(shí)基層監(jiān)管責(zé)任，合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。橫向上，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等部門的協(xié)同配合，構(gòu)建監(jiān)管合力。推進(jìn)基金監(jiān)管網(wǎng)格化管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都有專人負(fù)責(zé)監(jiān)管。
|
全面建立智能監(jiān)控體系。加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)。實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全領(lǐng)域智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。
|
專欄7 ?基金監(jiān)管智能監(jiān)控重點(diǎn)工作
|
|
1.建立健全我市醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從線下人工稽核向線上智能審核的轉(zhuǎn)型。
2.根據(jù)支付方式改革需要，適應(yīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等發(fā)展，不斷完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫。
3.規(guī)范統(tǒng)一并不斷豐富智能監(jiān)控規(guī)則庫。
4.加快建成醫(yī)保藥店進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，開展藥品、醫(yī)用耗材等的進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。
5.推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。
6.將異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算等納入智能監(jiān)控范圍。
|
持續(xù)依法打擊欺詐騙保。加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息，定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督。健全完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，建立受理、稽核、處理、反饋工作流程，進(jìn)一步暢通舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)渠道。依托各級(jí)醫(yī)保部門官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等平臺(tái)，及時(shí)公開曝光重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震懾，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。持續(xù)開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化。
推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)。加快建立和完善運(yùn)城市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、信用信息歸集管理、信用聯(lián)合獎(jiǎng)懲及信用修復(fù)等各項(xiàng)制度機(jī)制，積極探索建立覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、參保單位及參保人員的醫(yī)保信用評(píng)價(jià)和管理體系。通過履約檢查促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，引導(dǎo)和支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范行業(yè)行為及管理服務(wù)等方面更好發(fā)揮作用。到2025年底，基本建成覆蓋全市的醫(yī)療保障信用體系，打造政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、行業(yè)自律、公眾參與相結(jié)合的“信用醫(yī)?！毙赂窬?，全面推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系全覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化。
?????? （七）提升經(jīng)辦服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系
完善醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加快醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務(wù)，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，為全省建立五級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供支撐。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，積極創(chuàng)建省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，通過設(shè)立正式崗位、購買服務(wù)等方式，設(shè)立專兼職服務(wù)專員，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，補(bǔ)齊基層醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。進(jìn)一步完善異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案程序，規(guī)范和優(yōu)化結(jié)算規(guī)程，全面實(shí)現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在我市所有定點(diǎn)醫(yī)院住院和門診費(fèi)用直接結(jié)算。提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳適老窗口和無障礙設(shè)施建設(shè)，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
|
專欄8 ?醫(yī)療保障服務(wù)能力提升工程
|
|
1.完善醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，到“十四五”末實(shí)現(xiàn)縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。
2.市級(jí)、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：做實(shí)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，推進(jìn)市、縣多點(diǎn)經(jīng)辦模式，鞏固提升市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦服務(wù)：通過購買服務(wù)等方式，設(shè)立醫(yī)保專兼職人員崗位，實(shí)現(xiàn)縣管鄉(xiāng)用。
4.村（社區(qū)）：依托基層社保所、村衛(wèi)生室等力量，代理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，配置自助設(shè)備，逐步實(shí)現(xiàn)市、縣鄉(xiāng)村經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。
5.落實(shí)省醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，積極創(chuàng)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、醫(yī)療保障基本服務(wù)示范點(diǎn)、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)，積極創(chuàng)建和申報(bào)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)。
|
優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，持續(xù)深化醫(yī)?！胺殴芊А备母?，全面落實(shí)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單及辦事指南，規(guī)范線上（含移動(dòng)終端）辦理事項(xiàng)。做好線上線下服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一協(xié)同，按照“信息多跑路、群眾少跑腿”要求，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全領(lǐng)域、全流程“網(wǎng)上辦理、陽光辦理、一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，推進(jìn)市域內(nèi)多點(diǎn)經(jīng)辦模式。探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，做好與“12345”政務(wù)服務(wù)熱線銜接，不斷提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。持續(xù)實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”提升工程，建立差評(píng)和投訴問題調(diào)查核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制。健全政務(wù)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，及時(shí)公開政務(wù)服務(wù)情況、評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)信息。
|
專欄9 ?推進(jìn)醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)
|
|
加快醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，打造“掌上醫(yī)保辦事中心”、“指尖上的醫(yī)保服務(wù)中心”。
利用醫(yī)保電子憑證中心和醫(yī)保移動(dòng)支付中心具有的“實(shí)名+金融支付功能”，優(yōu)化再造就醫(yī)流程。
鼓勵(lì)發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理。
依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費(fèi)，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。加快推廣以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理方式，探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、處方流轉(zhuǎn)的服務(wù)新模式。
|
推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。積極融入醫(yī)療保障信息化全國“一盤棋”格局，按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級(jí)集中、平臺(tái)省級(jí)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋的醫(yī)療保障信息化平臺(tái)建設(shè)規(guī)劃，推進(jìn)全市醫(yī)療保障信息化建設(shè)，高標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建?“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，建設(shè)醫(yī)療保障數(shù)智大腦，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門信息共享機(jī)制。加快建設(shè)完善全市醫(yī)保骨干網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣互聯(lián)互通。建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)智能分析指揮平臺(tái)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用BI分析技術(shù)，建立參保展示、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基金收支、醫(yī)保費(fèi)用、異地就醫(yī)等分析展示模塊。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面完成醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)落地工作，實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。對(duì)接智慧運(yùn)城，全面推進(jìn)“智慧醫(yī)保”建設(shè)，進(jìn)一步完善微信公眾平臺(tái)和手機(jī)APP端的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)信息查詢、消費(fèi)信息推送、異地就醫(yī)備案、移動(dòng)脫卡支付等服務(wù)。加快推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系，高質(zhì)量建設(shè)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保。
加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍，優(yōu)化人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，提高全市醫(yī)保系統(tǒng)干部隊(duì)伍素質(zhì)，建設(shè)忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保隊(duì)伍，打造醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)品牌。根據(jù)參保人數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、服務(wù)量、服務(wù)半徑等合理配置經(jīng)辦人員，建立嚴(yán)格的人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)和管理制度。加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)管部門專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，加快高層次監(jiān)管人才和急需緊缺專門人才培養(yǎng)。建立涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、信息化等多領(lǐng)域的專家?guī)?，健全醫(yī)療保障政策制定、稽查稽核等方面專家咨詢工作機(jī)制，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢和技術(shù)支持作用。
強(qiáng)化醫(yī)保法治能力建設(shè)。從立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療保障工作，在法治軌道上推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。全面貫徹執(zhí)行國家和省醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，配套建立健全運(yùn)城市相關(guān)實(shí)施辦法細(xì)則。加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，貫徹落實(shí)《山西省行政執(zhí)法條例》，全面落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”。規(guī)范執(zhí)法主體和執(zhí)法人員管理，落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，促進(jìn)嚴(yán)格公正文明規(guī)范執(zhí)法。
加強(qiáng)醫(yī)保安全建設(shè)。系統(tǒng)防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡，保持合理的基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全。完善系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。
?????? （八）推進(jìn)協(xié)商共治機(jī)制，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同治理
樹立“大醫(yī)?！币庾R(shí)，將促進(jìn)健康的理念融入醫(yī)療保障公共政策制定實(shí)施的全過程，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)制度政策銜接，建立溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)改革，切實(shí)提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平。
健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。以醫(yī)保改革促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和優(yōu)化整合，助力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。推進(jìn)兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。
強(qiáng)化醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力。建立健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，做好續(xù)約未成功藥品的用藥銜接和患者的用藥銜接工作，建立高效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的城鄉(xiāng)一體化藥品配送體系。加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。適當(dāng)增加更加多元化的集中采購參與主體。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。嚴(yán)格藥械監(jiān)管，保證藥品安全，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。
建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。挖掘整合各方優(yōu)勢(shì)資源，形成暢通高效的對(duì)接機(jī)制，逐步促成精細(xì)分工、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、公平有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，共同推進(jìn)多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設(shè)。聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等相關(guān)部門以及銀行金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)，探索建立醫(yī)保聯(lián)盟，推動(dòng)醫(yī)療保障相關(guān)的政府、市場(chǎng)、社會(huì)各方要素實(shí)現(xiàn)更有效的互動(dòng)。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙的醫(yī)療保障公共服務(wù)和基金監(jiān)管。
?????? 四、保障措施
實(shí)現(xiàn)“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃任務(wù)和目標(biāo)，必須堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化政府兜底保障職能，鼓勵(lì)社會(huì)力量廣泛參與，凝聚新時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)改革創(chuàng)新發(fā)展的強(qiáng)大合力，確保本規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。
????? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門要強(qiáng)化政治引領(lǐng)，堅(jiān)持把黨的建設(shè)擺在首位，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)本規(guī)劃實(shí)施工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
????? （二）分解落實(shí)任務(wù)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門要圍繞規(guī)劃的總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，加強(qiáng)實(shí)施的動(dòng)員部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和工作指導(dǎo)，明確責(zé)任主體、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，制定目標(biāo)任務(wù)分解方案，把規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處，確保思路和各項(xiàng)目標(biāo)落地。定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，研究解決推進(jìn)本規(guī)劃實(shí)施過程中跨部門、跨區(qū)域的重大問題。
??????（三）強(qiáng)化評(píng)估考核
建立規(guī)劃實(shí)施的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、績(jī)效評(píng)估和監(jiān)督考核機(jī)制，把主要任務(wù)和目標(biāo)納入各縣（市、區(qū)）和有關(guān)部門的政績(jī)考核內(nèi)容，并對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況定期通報(bào)。開展規(guī)劃實(shí)施情況的階段性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及需求變化，適度調(diào)整規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)，確保規(guī)劃全面貫徹落實(shí)。開展部門自評(píng)與社會(huì)第三方評(píng)估相結(jié)合的綜合評(píng)估，加強(qiáng)智庫建設(shè)和學(xué)科支撐，提升規(guī)劃實(shí)施效能。
????? （四）鼓勵(lì)探索創(chuàng)新
圍繞規(guī)劃確定的戰(zhàn)略目標(biāo)、主要任務(wù)、重大措施等，鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門制定符合實(shí)際、操作性強(qiáng)的配套政策。充分尊重首創(chuàng)精神和創(chuàng)新精神，鼓勵(lì)積極探索、勇于創(chuàng)新，及時(shí)總結(jié)推廣規(guī)劃實(shí)施中好的做法和有效經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)整體，全面發(fā)展。
????? （五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好規(guī)劃宣傳解讀，凝聚社會(huì)共識(shí)。運(yùn)用多種媒介，采取多種方式，做好政府信息公開和新聞發(fā)布，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實(shí)施效果。完善網(wǎng)評(píng)機(jī)制，廣泛聽取意見，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。充分調(diào)動(dòng)各方的積極性和主動(dòng)性，積極營造有利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的輿論氛圍。