各縣（市、區(qū)）人民政府，內江經(jīng)開區(qū)、內江高新區(qū)管委會，市級有關部門、有關單位：
《關于深入推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施方案》已經(jīng)市委全面深化改革委員會第十一次會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好落實。
內江市人民政府辦公室
2021年12月15日
關于深入推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施方案
??? 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《四川省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）精神，凈化制度運行環(huán)境，嚴守醫(yī)保基金安全紅線，全面提升我市醫(yī)保治理能力和水平，制定本實施方案。
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，省委十一屆歷次全會精神，認真落實黨中央國務院、省委省政府和市委市政府有關加強醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯牟渴?，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構建新發(fā)展格局，聚焦構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?，維護社會公平正義，純潔醫(yī)保行業(yè)生態(tài)，不斷提高人民群眾獲得感，推動我市醫(yī)療保障高質量發(fā)展。
??? （二）基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。
??? （三）主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
??? 二、監(jiān)管責任
??? （四）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線?！藏熑螁挝唬菏形M織部、市紀委監(jiān)委機關，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、各縣（市、區(qū)）人民政府（逗號前為牽頭單位，下同）〕
??? （五）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的統(tǒng)籌協(xié)調作用，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，有關部門參加的基金監(jiān)管綜合聯(lián)動工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。制定完善醫(yī)保部門權責清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責?！藏熑螁挝唬焊骺h（市、區(qū)）人民政府，市醫(yī)保局〕
??? （六）推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，制定維護醫(yī)保基金安全自律公約，引導行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律和自我約束。定點醫(yī)藥機構要嚴格壓實自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、財務、系統(tǒng)安全等內部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，市醫(yī)保局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? 三、重點任務
??? （七）建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規(guī)記錄的醫(yī)藥機構，增加抽查頻次，依法向社會公開有關信息。建立和完善政府購買服務制度，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推行按服務績效付費，規(guī)范購買服務行為，提高購買服務質量，形成激勵與約束并舉的工作格局，不斷提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市司法局、市財政局、市審計局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （八）全面建立智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)保標準化、信息化、智能化建設，依托全省統(tǒng)一信息化支撐體系，加快智能審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，強化部門間信息交換和共享。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導，通過對接定點醫(yī)藥機構數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實現(xiàn)對就醫(yī)過程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)實時監(jiān)管以及醫(yī)保費用結算智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環(huán)節(jié)實施真實性監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性；推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線，針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。對接省級智能監(jiān)控系統(tǒng)，即時修訂完善智能審核規(guī)則，建立和完善適應支付方式改革（按DRG付費）的智能審核規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。推進醫(yī)保和衛(wèi)健部門共建基層醫(yī)療機構管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)和衛(wèi)健部門的基衛(wèi)管理系統(tǒng)對接機制，將醫(yī)保事前警示融入基衛(wèi)管理系統(tǒng)中，推進系統(tǒng)共建、數(shù)據(jù)共享、標準互認、成果互通，實現(xiàn)對基層醫(yī)療機構全流程監(jiān)管?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，市市場監(jiān)管局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （九）建立和完善舉報獎勵制度。各級醫(yī)療保障和財政部門應進一步完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。要以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護。完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市財政局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立醫(yī)藥機構及其相關工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信激勵對象和失信懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市發(fā)展改革委、市市場監(jiān)管局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十一）建立綜合監(jiān)管制度。完善重大欺詐騙保案件督辦督查機制和醫(yī)療保障綜合監(jiān)管工作機制。對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限從嚴從重處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，依法依規(guī)查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，對醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出和待遇的，依法進行行政處罰，涉嫌違法犯罪的移交司法機關。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負責對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，強化醫(yī)保、公安行刑銜接機制。其他有關部門按照職責做好相關工作?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局、市審計局、市司法局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十二）建立新業(yè)態(tài)監(jiān)管制度。建立新型健康服務監(jiān)管政策，厘清新型健康服務醫(yī)保支持邊界，建立包容、審慎、有效監(jiān)管機制，推動長期護理服務、康養(yǎng)和醫(yī)養(yǎng)服務、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥價格信息披露制度，建立藥品價格和招采信用評價制度。優(yōu)化醫(yī)療新技術監(jiān)管政策，支持醫(yī)療領域新技術研發(fā)和臨床運用。〔責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十三）推進醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)格化管理。深化醫(yī)?；鶎又卫恚剿鹘⑹?、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保服務體系，完善鄉(xiāng)村醫(yī)保治理細胞，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，借助網(wǎng)格管理員一線崗哨作用，協(xié)助開展欺詐騙保案件調查、就醫(yī)行為真實性核查等，創(chuàng)新醫(yī)保基層網(wǎng)格化管理模式，逐步提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市委政法委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十四）完善社會監(jiān)督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)保基金安全意識，建立機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。建立信息披露制度，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。〔責任單位：市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? 四、保障措施
??? （十五）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構協(xié)議定點程序，制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量、費用控制、基金風險防控考核評價，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。完善對納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至相關人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。〔責任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十六）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機構，加強人員力量和技術運用。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，定期開展內控檢查，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風險進行評估。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務強化基金監(jiān)管力量。〔責任單位：市醫(yī)保局，市委編辦、市財政局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十七）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保行為。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關執(zhí)行標準的認定，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的機構和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市公安局、市司法局、市檢察院、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市發(fā)展改革委、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十八）統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推動按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革提質增效、穩(wěn)定高質量運行，形成區(qū)域總額控制下按疾病診斷相關分組付費、按單病種付費、按床日付費、按項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。加強基金預算管理和風險預警，強化醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，科學編制、嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。編制醫(yī)療保障年度統(tǒng)計公報，加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預算管理相適應的區(qū)域總額控制辦法，完善緊密型醫(yī)共體總額管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單管理制度，明確基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，實行精細化管理，完善定點醫(yī)療機構基金使用結余的留用和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)藥機構規(guī)范管理的內生動力，引導醫(yī)藥資源合理配置。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，嚴格落實就醫(yī)地監(jiān)管制度，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （十九）協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側結構性改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。探索建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，建立價格結構模型，定期監(jiān)測公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時調整醫(yī)療服務價格，實行總體動態(tài)平衡。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，積極推動集采藥品、耗材落地和使用。加強醫(yī)藥行業(yè)會計制度落實、信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，市財政局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? 五、組織領導
??? （二十）壓實工作責任。各地各部門要講政治、顧大局、抓落實，統(tǒng)一部署、分工負責、協(xié)調推進，形成各司其職、各盡其責的責任體系、工作體系和落實體系。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革。部門間要實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局，市發(fā)展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市稅務局、市市場監(jiān)管局、內江銀保監(jiān)分局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （二十一）建立工作機制。建立重點工作清單制、階段工作計劃制，加強工作對接，確保人員到位、工作到位、措施到位，積極發(fā)現(xiàn)問題，做到有亂必治、違規(guī)必查、違法必究。將醫(yī)保監(jiān)管結果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，建立與定點醫(yī)療機構主要負責人和相關責任人提拔、晉升、考核獎懲，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務晉升、評先評優(yōu)、績效分配等掛鉤的考核運用機制?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
??? （二十二）做好宣傳引導。建立醫(yī)保宣傳聯(lián)動機制，大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義、監(jiān)管模式、監(jiān)管成效和工作經(jīng)驗，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。完善新聞發(fā)言人制度和信息公開披露制度，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案例，宣傳先進典型，引導社會輿論?！藏熑螁挝唬菏形麄鞑?，市委網(wǎng)信辦、市醫(yī)保局、各縣（市、區(qū)）人民政府〕