津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕67號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：
??? 經(jīng)市人民政府同意，《天津市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的若干措施》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2021年7月6日
天津市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系
改革的若干措施
為加快推進本市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結(jié)合本市實際，制定如下措施。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，緊緊圍繞開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化大都市新征程，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
二、明確監(jiān)管職責(zé)
（一）堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，切實加強醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)的黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法依規(guī)監(jiān)督和查處違法違規(guī)行為。完善市、區(qū)部門權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立健全由醫(yī)療保障部門牽頭，有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹬卮笮袆?、重大案件查處等工作。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（三）推進行業(yè)管理。推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織加強行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，發(fā)揮在管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、自律管理、誠信建設(shè)等方面的積極作用。落實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制。健全定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確內(nèi)部管理部門和專（兼）職工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強化醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機制。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)履行行業(yè)自律公約，實行承諾制度。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市藥監(jiān)局，各有關(guān)部門）
三、深化監(jiān)管制度改革創(chuàng)新
（四）健全監(jiān)督檢查制度。建立日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，加強監(jiān)督檢查制度的規(guī)范化建設(shè)，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制。建立醫(yī)保約談詢問制度，發(fā)揮警示教育作用。制定引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管辦法，建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（五）完善協(xié)議管理制度。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。加強醫(yī)療費用審核，不斷完善審核規(guī)則，堅持源頭管控，強化事前事中監(jiān)管。加強稽核管理，建立健全常態(tài)化、全覆蓋的稽核機制。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制的考核評價，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行動態(tài)管理，完善退出機制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府）
（六）建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強部門間信息交換和共享，實現(xiàn)與全國醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。不斷拓展完善醫(yī)?；A(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則。加強人工智能、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市委網(wǎng)信辦、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（七）完善舉報獎勵制度。實施欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，依規(guī)對舉報人予以獎勵，保障舉報人合法權(quán)益。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)和時限要求，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局，各區(qū)人民政府）
（八）建立信用管理制度。堅持懲戒失信、激勵誠信，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，健全信用信息報送工作機制。建立醫(yī)保領(lǐng)域信用主體信用記錄制度，覆蓋辦理登記、資質(zhì)審核、投訴舉報、日常監(jiān)管、執(zhí)法檢查、公共服務(wù)等全過程。加強醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管評價結(jié)果在預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理、招標(biāo)采購等工作中的應(yīng)用。推進信用承諾制度實施，積極組織市場主體簽定信用承諾書。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府）
（九）建立綜合監(jiān)管制度。完善打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等部門合作，強化多部門聯(lián)合執(zhí)法、依法懲戒和綜合監(jiān)管機制，實行網(wǎng)格化管理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局、市審計局，各有關(guān)部門）
（十）實行社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，定點醫(yī)藥機構(gòu)依法向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金運行情況，接受社會監(jiān)督。制定醫(yī)保基金社會監(jiān)督員管理辦法，聘請社會各界代表擔(dān)任社會監(jiān)督員。邀請新聞媒體參與明察暗訪等工作，發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案件，強化媒體監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）
（十一）健全京津冀協(xié)同監(jiān)管制度。深入實施京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，積極開展醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。建立京津冀醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三地醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同工作。不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費用納入智能監(jiān)控范圍。加強京津冀醫(yī)保監(jiān)管合作交流，采取聯(lián)查互審、信息共享等措施，開展異地就醫(yī)協(xié)查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
四、完善保障措施
（十二）加強法治及規(guī)范保障。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《天津市基本醫(yī)療保險條例》，加大調(diào)研力度，推動地方立法保障醫(yī)保基金使用監(jiān)管。落實醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推行行政執(zhí)法與法制審核工作分離。完善對納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。建立健全醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市司法局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局）
（十三）加強監(jiān)管能力保障。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，壓實屬地政府監(jiān)管責(zé)任，加強市、區(qū)兩級醫(yī)?；鸨O(jiān)督執(zhí)法人員力量，提升執(zhí)法能力。加強醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理工作銜接。強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制，引入第三方力量進行內(nèi)控風(fēng)險評估。財政保障開展基金監(jiān)管工作所必需的經(jīng)費、交通工具、設(shè)備設(shè)施，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市委編辦、市財政局、市衛(wèi)生健康委，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（十四）加強對違法違規(guī)行為懲處。采取綜合措施嚴(yán)肅追究欺詐騙保的單位和個人責(zé)任。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。醫(yī)療保障部門加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議剛性約束，依法強化行政處罰。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等行業(yè)主管部門，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，依法實施停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰。對違反誠信的單位和個人，實施失信聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）
（十五）統(tǒng)籌推進“三醫(yī)”改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，推進公立醫(yī)院綜合改革，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。深化醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格落實國家醫(yī)保待遇清單制度。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，推動將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合績效考核、醫(yī)保基金總額管理、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)。規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)，提高常見病健康管理水平。建立以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格形成機制。配合國家醫(yī)療保障局進行醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高問題。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管委、市藥監(jiān)局，各區(qū)人民政府）
（十六）抓好責(zé)任落實。建立激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保工作作為保障和改善民生的重點任務(wù)，納入對各區(qū)、各部門相關(guān)工作考核。各區(qū)、各部門要充分認(rèn)識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌推進，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，公開曝光典型案件，將醫(yī)保基金監(jiān)管納入年度宣傳計劃，主動做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，努力營造改革的良好氛圍。（責(zé)任單位：各區(qū)人民政府，各有關(guān)部門）