各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民族藥、中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的調(diào)整工作，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)﹝2020﹞5號(hào)）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令 第1號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄>的通知》（寧勞社發(fā)﹝2007﹞130號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄>的通知》（寧人社規(guī)字﹝2018﹞5號(hào)）等政策規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和習(xí)近平總書記視察寧夏重要講話精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，立足基金安全運(yùn)行，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、保障更加公平可及，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
二、適用范圍
本方案適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》的民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材。已納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》的項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整辦法另行規(guī)定。
三、基本原則
（一）保障基本。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，將維護(hù)健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、可公平獲得的適宜藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。
（二）專家評(píng)審。結(jié)合臨床實(shí)際需求，堅(jiān)持專家評(píng)審制度，結(jié)合目錄調(diào)整的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)等指標(biāo)，體現(xiàn)目錄調(diào)整管理工作的科學(xué)性和權(quán)威性，提高我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性。
（三）維護(hù)公平。完善評(píng)審機(jī)制和規(guī)范工作程序，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、公平、公正、公開的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的精細(xì)化管理。
四、組織機(jī)構(gòu)
成立自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保三項(xiàng)目錄項(xiàng)目調(diào)整工作組、專家評(píng)審組和監(jiān)督組。
目錄調(diào)整工作組由醫(yī)療服務(wù)管理處、經(jīng)辦服務(wù)中心、監(jiān)控信息中心人員組成。按工作分工由醫(yī)藥管理服務(wù)處牽頭抓總，經(jīng)辦服務(wù)中心、監(jiān)控信息中心協(xié)同，具體承擔(dān)醫(yī)保三項(xiàng)目錄新增項(xiàng)目申報(bào)受理、專家抽取、專家評(píng)審、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、會(huì)議組織等具體調(diào)整工作，形成新增項(xiàng)目建議名單，經(jīng)目錄工作調(diào)整組審議后提交局長(zhǎng)辦公會(huì)議研究。
專家評(píng)審組根據(jù)評(píng)審工作需要，從局醫(yī)療保障專家?guī)祀S機(jī)抽取的專家組成，根據(jù)評(píng)審要求負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)準(zhǔn)入的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材進(jìn)行論證評(píng)估，出具專家評(píng)審結(jié)論，確定擬調(diào)整的目錄名單。
監(jiān)督組由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組、局機(jī)關(guān)紀(jì)委和基金監(jiān)管處相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督。
五、調(diào)整條件
（一）準(zhǔn)入條件
1.自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑
（1）自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費(fèi)用適宜；
②民族藥品需經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市；中藥飲片需具備有國(guó)家或地方中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院制劑需經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。
③具有治療作用且正在臨床應(yīng)用；
④國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。
（2）下列民族藥品、中藥飲品和醫(yī)院制劑不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①主要起滋補(bǔ)作用的藥品；
②含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；
③保健藥品；
④主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
⑤酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
⑥破壁飲片、精制飲片等對(duì)標(biāo)準(zhǔn)飲片進(jìn)行再次加工的飲片；
⑦采用《藥品目錄》規(guī)定單味和復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材配制的制劑；
⑧違反國(guó)家法律、法規(guī)，以及其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。
2.診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍
（1）納入我區(qū)三項(xiàng)目錄的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜并符合保障基本醫(yī)療服務(wù)需求的診療項(xiàng)目；
②診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施；
③確定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
④定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供并已開展的診療服務(wù)項(xiàng)目；
（2）下列診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
③各種健康體檢；
④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；
⑤各類器官或組織移植的器官源或組織源；
⑥除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
⑦近視眼矯形術(shù)；
⑧氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
⑨各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
⑩各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3.醫(yī)用耗材
（1）納入我區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
納入的應(yīng)當(dāng)是按規(guī)定在藥監(jiān)部門備案或注冊(cè)，符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等基本條件的耗材。
（2）下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的；
②義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等非治療性的康復(fù)性器具；
③計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的（國(guó)家另有規(guī)定的除外）；
④臨床價(jià)值不高，可被完全替代的；
⑤國(guó)家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的。
（二）退出條件
對(duì)于按照管理權(quán)限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的藥品（民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑）、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材，出現(xiàn)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)部門提出有安全隱患等負(fù)面意見(jiàn)的或國(guó)家醫(yī)保局通知退出醫(yī)保的，退出我區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄。
六、調(diào)整程序
（一）準(zhǔn)入流程
每年上半年和下半年各開展一次醫(yī)保三項(xiàng)目錄的準(zhǔn)入調(diào)整工作，每年1-3月和7-9月分別受理申報(bào)；4-6月和10-12月分別啟動(dòng)實(shí)施準(zhǔn)入調(diào)整工作并完成調(diào)整工作，調(diào)整工作期內(nèi)不受理申報(bào)；每年7月1日和次年元月1日起新確定的調(diào)整項(xiàng)目上線實(shí)施。確因疫情防控等緊急情況需要進(jìn)行調(diào)整的，不受上述時(shí)間約束。
1.申報(bào)。民族藥品、中藥飲片的申報(bào)單位為藥品生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材的申報(bào)對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申報(bào)單位對(duì)照醫(yī)保三項(xiàng)目錄準(zhǔn)入條件，按填報(bào)要求填寫《醫(yī)保三項(xiàng)目錄申請(qǐng)表》（附件1），于每年3月底前和9月底前將申請(qǐng)表及相關(guān)資料書面提交至自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處。
2.受理。醫(yī)藥服務(wù)管理處受理申請(qǐng)單位提交的申請(qǐng)資料并初審。符合申報(bào)條件的予以受理并出具書面受理憑證；對(duì)于不符合申報(bào)條件的，不予受理并在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知申請(qǐng)單位；對(duì)于資料不齊全的，書面告知申請(qǐng)單位補(bǔ)充材料，達(dá)到要求后受理并出具書面受理憑證。
3.專家抽取。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處會(huì)同經(jīng)辦服務(wù)中心，根據(jù)目錄調(diào)整的類別、工作量和工作復(fù)雜程度等，從三項(xiàng)目錄調(diào)整專家?guī)熘须S機(jī)抽取一定數(shù)量（專家數(shù)量為奇數(shù)）的相應(yīng)學(xué)科專家組成目錄評(píng)審專家組。
4.專家評(píng)審。專家評(píng)審工作由醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心組織。評(píng)審專家組對(duì)申報(bào)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材進(jìn)行論證評(píng)估，提出意見(jiàn)建議，出具評(píng)審結(jié)果，確定擬調(diào)整名單并反饋醫(yī)藥服務(wù)管理處。
5.經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。醫(yī)藥服務(wù)管理處將評(píng)審專家確定的擬調(diào)整目錄名單提交至醫(yī)保監(jiān)控信息中心，由監(jiān)控信息中心根據(jù)評(píng)審結(jié)果組織開展基金測(cè)算，評(píng)估納入醫(yī)保目錄范圍對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?，出具經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)。
6.會(huì)議審定。醫(yī)藥服務(wù)管理處對(duì)專家評(píng)審結(jié)果和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)進(jìn)行審核后提交工作組會(huì)議審議；工作組會(huì)議議定后提交局長(zhǎng)辦公會(huì)進(jìn)行審定。
7.發(fā)文反饋備案執(zhí)行。醫(yī)藥服務(wù)管理處按規(guī)定對(duì)局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)的結(jié)果印發(fā)文件執(zhí)行，向申報(bào)單位反饋并向國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司進(jìn)行備案，將相關(guān)數(shù)據(jù)提交軟件公司對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)維護(hù)。
（二）退出流程
按照管理權(quán)限，由自治區(qū)調(diào)整納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，在使用期間被同級(jí)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門下發(fā)文件定性有安全隱患的，啟動(dòng)退出程序，由醫(yī)藥服務(wù)管理處提交工作組會(huì)議研究決定后，調(diào)出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄。
七、其他要求
目錄調(diào)整工作機(jī)構(gòu)工作人員和專家要嚴(yán)格按照工作紀(jì)律、工作程序和工作要求開展工作，簽署保密承諾書（附件2、3），自覺(jué)接受監(jiān)督。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族藥、中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)要嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求申報(bào)資料。
聯(lián)系人：殷丹丹????????? 聯(lián)系電話：0951-5166051
電子郵箱：nxyyfwglc@163.com
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年12月15日
附件1
自治區(qū)醫(yī)保藥品準(zhǔn)入申請(qǐng)表（樣表）
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申請(qǐng)單位
（公章）
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申請(qǐng)時(shí)間
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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申請(qǐng)種類
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□民族藥品
□中藥飲片
□醫(yī)院制劑
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藥品名稱
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劑? 型
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規(guī)? 格
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注冊(cè)證號(hào)
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生產(chǎn)廠家
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價(jià)格
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備? 注
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1.企業(yè)申請(qǐng)民族藥品和中藥飲片的，需提供《藥品注冊(cè)證書》影印件、《生產(chǎn)企業(yè)委托授權(quán)書》。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)院制劑，需提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》（屬委托配制中藥制劑的，提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑委托配制批件》以及受托機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》）和制劑批準(zhǔn)證明文件。
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自治區(qū)醫(yī)保診療項(xiàng)目和醫(yī)用設(shè)施范圍
準(zhǔn)入申請(qǐng)表（樣表）
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申請(qǐng)單位
（公章）
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申請(qǐng)時(shí)間
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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項(xiàng)目名稱
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項(xiàng)目編碼
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項(xiàng)目?jī)?nèi)涵
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收費(fèi)價(jià)格
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備? 注
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保診療和醫(yī)用設(shè)施項(xiàng)目的，需提供收費(fèi)依據(jù)文件影印件。
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自治區(qū)醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入申請(qǐng)表（樣表）
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申請(qǐng)單位
（公章）
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申請(qǐng)時(shí)間
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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注冊(cè)證名稱
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規(guī)? 格
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材? 質(zhì)
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注冊(cè)證編碼
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生產(chǎn)廠家
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價(jià)格
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備? 注
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)用耗材項(xiàng)目的，需提供耗材注冊(cè)證書影印件。
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附件2
專家保密承諾書
本人承諾在參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄評(píng)審工作中，將嚴(yán)格履行評(píng)委職責(zé)，本著公正、公平及誠(chéng)實(shí)、信用的原則，在目錄評(píng)審過(guò)程中不受任何干擾，獨(dú)立提出評(píng)審意見(jiàn)，并對(duì)自己的評(píng)審意見(jiàn)承擔(dān)責(zé)任；同時(shí)本人將嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，不私自透露評(píng)審情況。
評(píng)審專家簽名：
年?? 月?? 日