??? 9月18日，國家醫(yī)療保障局在河南鄭州舉辦醫(yī)保支付政策培訓班。泉州市醫(yī)保局局長李小玲作題為《實施DRG“七維度改革法”和“四步云審法”推進建立全流程管理模式》的工作經驗交流。今年來，我市高質量落地執(zhí)行DRG2.0版分組方案，建立全流程特例單議“云端審”新模式，推動DRG2.0醫(yī)保支付方式改革走深走實，取得階段性成效。
??? 1.集成綜合施策推進DRG2.0版升級工作
??? 泉州市醫(yī)保局圍繞醫(yī)療機構降本增效提質、重點學科發(fā)展、中醫(yī)事業(yè)弘揚、新藥耗新技術運用、分級診療實施、價格調整映射、資源消耗減負等因素，實施DRG付費“七維度改革法”。
??? 第一維度
??? 賦予醫(yī)療費用合理增長空間，確定839個DRG病組，精準評估和預測醫(yī)療費用合理的增長幅度，科學設置權重和費率。
??? 第二維度
??? 對基層就診人次占比達70%以上的常見病、多發(fā)病且并發(fā)癥合并癥少的病組，篩選151個基礎病組，實行市縣“同治同價”，促進引導分級診療。
??? 第三維度
??? 從院士學科、國家區(qū)域醫(yī)療中心項目和國家臨床重點學科中篩選92個優(yōu)勢病組，分別給予1.2-1.08的重點專科系數加成，支持醫(yī)療機構重點學科發(fā)展。
??? 第四維度
??? 開展中醫(yī)優(yōu)勢病例按療效價值付費，對中醫(yī)類治療費用占比達50%以上的，分別給予1.15-1.2的系數加成，支持中醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新和發(fā)展。
??? 第五維度
??? 強化2.0版和1.1版的支付標準比較，對畸高畸低的病組進行合理調整，促進病組均衡體現臨床醫(yī)療價值。
??? 第六維度
??? 聚焦醫(yī)療資源消耗情況，對權重（RW值）≧3的113個病組支付標準上調10%，支持新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療，促進醫(yī)療機構CMI值優(yōu)化提升。
??? 第七維度
??? 創(chuàng)新開發(fā)運行監(jiān)測腳本智能信息模塊，對因醫(yī)療服務價格調整等因素產生的病組醫(yī)療費用變化，達到閾值時啟動同步映射調整DRG病組支付標準，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。
??? 2.建立特例單議“云端審”新模式
??? 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和支付方式管理子系統(tǒng)，建立特例單議“云端審”新模式，制定線上評議“三端”（“兩定”端、經辦端、專家端）操作手冊并建成線上審核模塊。
??? 組建由“醫(yī)保經辦人員+醫(yī)療行業(yè)專家”組成的專家團隊，實行“線上閉環(huán)+專家盲審”模式。實施了醫(yī)療機構脫敏申報、醫(yī)保經辦機構合規(guī)性審查、“雙隨機”抽取專家線上審核、“全景醫(yī)保數字港”數據公開的“四步云審法”。
??? 根據評審結果對符合特例單議的病例，進入月結算和年清算模塊，按照項目付費追補差額。建立DRG醫(yī)保基金按月結算工作機制，同步將特例單議結算周期由“年結算”縮短至“季結算”，讓DRG特例單議金額在最短時間內結算到位，及時給予醫(yī)療機構改革紅利。
??? 3.工作成效
??? 我市DRG特例單議實現了申報、評審、公布、結算“一條龍”信息化推進，大幅度節(jié)約人工操作，簡化工作流程，大幅提升工作效率。
??? 通過特例單議，支持醫(yī)院攻堅技術創(chuàng)新，助力醫(yī)院醫(yī)務、醫(yī)保、質控、財務等協(xié)作聯(lián)動，增強醫(yī)院改革創(chuàng)新意識，賦能高質量發(fā)展。今年來已撥付DRG控費盈余基金6049.5萬元。
??? 目前，我市符合條件的開展住院服務的定點醫(yī)療機構74家全部開展DRG支付方式改革，1-7月DRG病組覆蓋率達98.02%，DRG總費用37.58億元，DRG基金支出23.1億元，盈余5273萬元，盈余率1.4%；DRG醫(yī)?；鹗褂谜急?4.25%，DRG病例例均費用同比下降7.62個百分點，次均醫(yī)保基金支出同比下降5.28個百分點，醫(yī)院CMI值同比上升13.3%，實現醫(yī)院降本增效、患者負擔減輕、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的良好態(tài)勢。