??? 為貫徹落實國家、省醫(yī)保局關(guān)于加強基金監(jiān)管的決策部署，鷹潭市醫(yī)療保障局堅持以人民健康為中心，聚焦監(jiān)管“廣度、深度、精度、力度、溫度”五個維度，系統(tǒng)施策、精準發(fā)力，全力構(gòu)建全鏈條、智能化、高效能的基金監(jiān)管新格局，切實維護醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。
??? 一、拓展監(jiān)管“廣度”，實現(xiàn)全域覆蓋無死角
??? 我局推動監(jiān)管觸角向縱深延伸，確保覆蓋“機構(gòu)、人員、險種、環(huán)節(jié)”四個全部。一是檢查對象全覆蓋。飛行檢查與日常巡查相結(jié)合，實現(xiàn)對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)的常態(tài)化監(jiān)管，并將參保單位、參保人納入監(jiān)督視野。二是險種業(yè)務(wù)全覆蓋。監(jiān)管范圍涵蓋職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險等所有醫(yī)保業(yè)務(wù)，確保基金在每一個支付環(huán)節(jié)都受到嚴密監(jiān)控。三是重點領(lǐng)域全覆蓋。針對骨科、心內(nèi)科、檢驗檢查、康復(fù)理療等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，開展專項治理與“點穴式”突擊檢查，堅決消除監(jiān)管盲區(qū)。
??? 二、挖掘監(jiān)管“深度”，推動系統(tǒng)治理長效化
??? 我們堅持“當下改”與“長久立”相結(jié)合，推動監(jiān)管從問題整治向源頭預(yù)防、制度建設(shè)深化。一是深化專項整治。在鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢基礎(chǔ)上，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等深層次問題，強化部門協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，健全線索移交、案件通報機制。二是強化技術(shù)賦能。深化藥品追溯碼在鷹潭本地的落地應(yīng)用，嚴厲打擊回流藥、串換藥品等行為；積極探索人工智能技術(shù)在DIP付費審核、醫(yī)療影像智能識別、病歷內(nèi)涵質(zhì)控等場景的應(yīng)用，提升發(fā)現(xiàn)隱蔽違規(guī)行為的能力。三是完善制度根基。加快落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》地方配套措施，研究制定適合鷹潭實際的定點機構(gòu)協(xié)議管理細則、個人賬戶使用監(jiān)管辦法等，扎緊制度籠子。
??? 三、提升監(jiān)管“精度”，依托智能手段靶向發(fā)力
??? 依托智慧醫(yī)保平臺，推動監(jiān)管模式從“人海戰(zhàn)術(shù)”向“數(shù)據(jù)跑路”、“智能研判”轉(zhuǎn)型升級。一是構(gòu)建智能監(jiān)控模型。利用大數(shù)據(jù)分析，建立針對住院費用異常增長、門診高值藥品濫用、分解住院、低標準入院等本地高發(fā)風險的監(jiān)控模型，實現(xiàn)精準預(yù)警。二是推行分類精準處置。對監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點線索，根據(jù)違規(guī)情節(jié)、造成基金損失、整改態(tài)度等因素，細化分類處置標準，綜合運用約談、拒付、暫停結(jié)算、解除協(xié)議等階梯式管理工具。三是開展精準宣傳教育。針對醫(yī)療機構(gòu)管理者、臨床醫(yī)師、藥師、參保群眾等不同群體，制作差異化、案例化的宣傳素材，通過“以案說法”進醫(yī)院、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村，提升各方守法合規(guī)意識。
??? 四、加大監(jiān)管“力度”，保持高壓震懾常態(tài)化
??? 始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，讓欺詐騙保行為無處遁形。一是檢查懲戒并重。對基金支出異常、群眾舉報集中、既往檢查問題較多的機構(gòu)，提高飛行檢查頻次與深度。對查實的欺詐騙保行為，堅決依法依規(guī)從嚴處理，該曝光的曝光、該移送的移送。二是強化部門聯(lián)動。深化醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門的“行刑銜接、行紀銜接”機制，完善聯(lián)合檢查、信息共享、案件移送、結(jié)果互認流程，形成監(jiān)管合力。三是突出典型震懾。定期公開曝光一批典型案例，詳細披露違法違規(guī)手法與查處結(jié)果，強化“騙保必懲、違法必究”的社會共識。
??? 五、傳遞監(jiān)管“溫度”，堅持剛?cè)岵鷥?yōu)服務(wù)
??? 監(jiān)管既有雷霆手段，也有春風化雨。我局致力于構(gòu)建“服務(wù)、管理、監(jiān)督”三位一體的治理模式。一是強化事前事中提醒。加快推進智能監(jiān)控系統(tǒng)與定點機構(gòu)HIS系統(tǒng)對接，在醫(yī)生開具處方、進行結(jié)算等關(guān)鍵節(jié)點設(shè)置合規(guī)性提示，將問題攔截在發(fā)生之前，降低機構(gòu)無意識違規(guī)風險。二是推行柔性執(zhí)法與教育引導。對首次發(fā)生、情節(jié)輕微、未造成基金損失或及時整改的違規(guī)問題，更多運用指導、約談、警告等柔性方式，督促其自查自糾。三是探索信用激勵管理。研究建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用評價體系，將信用評價結(jié)果與檢查頻次、預(yù)算分配、績效考核等掛鉤，激勵機構(gòu)誠信自律，營造“不愿騙、不能騙、不敢騙”的良好氛圍。