市醫(yī)保局各派出機構(gòu)、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)：
??為深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)推進C-DRG收付費改革工作，提高醫(yī)?；鹁毣芾硭?，切實保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）和《中共三明市委辦公室、三明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)進一步鞏固提升三明醫(yī)改二十二條措施的通知》（明委辦發(fā)明電〔2021〕16號）等文件精神，結(jié)合我市C-DRG改革實際情況，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究，對我市住院費用按疾病診斷相關(guān)分組收付費進行修訂完善，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
? ??一、實施范圍
??（一）醫(yī)院范圍
??全市二級及以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費改革范圍，符合條件的二級及以上民營、專科定點醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。
??（二）人員范圍
??在上述醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險參保對象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費管理（離休人員、二級保健對象、自費患者除外）。
??二、收費標準
??（一）C-DRG收費按同級別醫(yī)院“同病、同治、同質(zhì)、同價”的原則，分三級醫(yī)院、二級醫(yī)院兩個檔次收費標準，具體詳見附件1。本次調(diào)整：
? ? 1．對于在重癥加強護理病房（ICU）進行治療的病例，在該C-DRG組收費標準的基礎(chǔ)上加收20%。
? ? 2．對于在一次住院治療期間進行雙側(cè)手術(shù)治療的病例，在該C-DRG組收費標準的基礎(chǔ)上加收20%。
? ? 3．為鼓勵新技術(shù)，促進腔鏡診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，對于部分納入病組的腔鏡診療技術(shù)進行分組及調(diào)整收費標準。
? ? 4．支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，突顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，發(fā)揮C-DRG組收付費改革在推動中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展中的作用，執(zhí)行中西醫(yī)同病同價，新增上肢普通骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V101Z）、下肢普通骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V102Z）、上肢復(fù)雜骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V103Z）、下肢復(fù)雜骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V104Z）、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)固定術(shù)（V105Z）等5個中醫(yī)病組及收費標準。
??（二）經(jīng)醫(yī)療主管部門批準開展日間手術(shù)（含入院前本病種門診檢查）的醫(yī)院，日間手術(shù)病例的收費標準為該C-DRG組收付費標準的85%。
??（三）單價為（含）1000元以上高值藥品（除抗蛇毒血清），其中注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位的，按C-DRG收付費管理規(guī)定作為可另行收費，具體詳見附件2。
??（四）人工晶體、疝氣補片、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材，按C-DRG收付費管理規(guī)定作為可另行收費，具體詳見附件3。
? ??三、退出病例
??（一）住院天數(shù)小于等于1天（準開展日間手術(shù)病例除外）或大于60天的病例；住院費用極端值病例，即住院費用不足該C-DRG組費用標準1/3或住院費用超過該C-DRG組費用標準3倍的病例；本次住院費用超過10萬元且超過該C-DRG組費用標準2倍的病例；上述病例原則上由各定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核后，根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)按比例支付。?
??（二）康復(fù)醫(yī)療病例（對各種功能障礙進行康復(fù)評定、功能訓練和恢復(fù)情況的康復(fù)性住院治療，不包括本次住院以治療其它疾病為目的，輔助進行康復(fù)治療的病例）、部分中醫(yī)中治病例（除了按要求入組結(jié)算的）、精神?？拼踩崭顿M病例和轉(zhuǎn)院、死亡病例（住院時間在24至48小時之間的參保患者，因轉(zhuǎn)院或死亡中途退出治療的病例）按規(guī)定程序退出C-DRG收付費。
??四、醫(yī)保支付政策
??（一）納入C-DRG組收費標準管理的費用、可另行收費的高值藥品耗材醫(yī)保結(jié)算，仍按原規(guī)定執(zhí)行。上述費用全額納入醫(yī)保結(jié)算費用累計范圍。不納入C-DRG收費標準、可單獨收費的其他醫(yī)療服務(wù)，患者自愿選擇超普通標準床位費、特需醫(yī)療服務(wù)項目等的費用，由患者個人自付。
??（二）參保患者在二級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按C-DRG分組收費標準結(jié)算的，實際發(fā)生醫(yī)療費用低于C-DRG分組收費標準的，以實際費用為基數(shù)，按參保險種和醫(yī)院等級的個人負擔比例支付，由此產(chǎn)生的與分組收費標準的差額部分由統(tǒng)籌基金補償；實際發(fā)生醫(yī)療費用高于C-DRG分組收費標準且未達到出組范圍的，按分組收費標準結(jié)算。
??（三）按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。各分組的實際醫(yī)療總費用超過定額的，超支部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔；低于定額的，結(jié)余部分作為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護理和手術(shù)治療各占50%。
??五、相關(guān)要求
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。實施C-DRG收付費改革，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，是推動三明醫(yī)改走深走實的重要舉措，是緩解群眾看病貴的重要措施。各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)一思想，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，增強內(nèi)部管理，注重提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，做好政策銜接，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。
??（二）規(guī)范醫(yī)療行為。各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)細化落實C-DRG臨床診療規(guī)范，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，提升C-DRG質(zhì)控水平，重點將操作頻次較高的病組納入臨床質(zhì)量監(jiān)控范圍。醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守C-DRG臨床診療規(guī)范，將患者住院前24小時在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，與本次住院診斷有關(guān)的門診檢查化驗及治療費用，納入住院費用合并結(jié)算；應(yīng)嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療常規(guī)，嚴禁將門診可以治療的病人納入住院結(jié)算；嚴禁將住院范圍內(nèi)費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔；嚴禁分解住院、診斷升級、院外購藥、減少服務(wù)、推諉病人、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。
??（三）夯實融合監(jiān)管。醫(yī)保部門加強定點協(xié)議管理，充分利用信息化實施C-DRG收付費智能監(jiān)管，加強對醫(yī)療機構(gòu)C-DRG收付費過程監(jiān)管，對于診斷升級造成的實際資源消耗與C-DRG收付費的差額部分，經(jīng)查實，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；同時對患者住院期間所發(fā)生的檢查檢驗、治療等費用進行監(jiān)測；把C-DRG收付費管理指標納入院長年薪制考核，加大力度進行實地檢查醫(yī)療行為合規(guī)性。衛(wèi)健部門要指導(dǎo)醫(yī)院加強臨床路徑管理，細化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進規(guī)范診療行為和提升醫(yī)療質(zhì)量。各醫(yī)療機構(gòu)要著力加強醫(yī)院內(nèi)控管理和日常醫(yī)療行為監(jiān)督，建立C-DRG收付費申投訴責任制，暢通醫(yī)患溝通渠道，加大對院外購藥等分解病組費用不規(guī)范行為的處罰力度，切實保障人民群眾健康權(quán)益。
??（四）完善配套制度。各醫(yī)院要加強收付費改革的信息化支撐，進一步優(yōu)化內(nèi)部流程，擴大病組臨床路徑管理的覆蓋面并納入信息化管理，規(guī)范病案管理、不斷完善C-DRG收付費管理，按要求規(guī)范上傳相關(guān)病案信息，確?；颊邔崟r出院結(jié)算和病組大數(shù)據(jù)準確性，不斷提升C-DRG收付費改革的成效。
??（五）做好輿情監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)是執(zhí)行C-DRG收付費改革的主陣地，是與患者溝通交流的第一線。各單位要加強政策培訓、加強政策宣傳引導(dǎo)，做好輿情跟蹤，及時回應(yīng)群眾關(guān)切；要加強和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通，對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向醫(yī)保和衛(wèi)健部門反映。
??六、實施時間
??本通知自2021年9月1日起執(zhí)行，以往文件中與本通知不一致的以本通知為準。
?附件：1．三明市疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）及定額收付費標準
?? ? ? ?2．按C-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的藥品及分擔比例
??? ? ? 3．按C-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的9類高值耗材醫(yī)保最高支付限額及分擔比例
??? ? ? C:\fakepath\明醫(yī)?！?021〕48號 附件1、2、3三明市疾病診斷相關(guān)分組及定額收付費標準.xlsx
??三明市醫(yī)療保障局??????????三明市衛(wèi)生健康委員會? ? ? ?
??2021年8月18日