各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障（分）局、公安（分）局、衛(wèi)生健康局：
??? 根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省公安廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕27號(hào)）文件精神，制定了《進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
整治行動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題，請(qǐng)及時(shí)向市專班報(bào)告。
杭州市醫(yī)療保障局? ? 杭州市公安局? ? 杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年4月13日
進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案
為貫徹落實(shí)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省公安廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕27號(hào)）文件精神，持續(xù)推進(jìn)打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪高壓態(tài)勢(shì)，結(jié)合我市欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)際，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
專項(xiàng)整治行動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至2022年12月31日，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）等詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為。
二、工作內(nèi)容
以打擊“三假”等詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為為重點(diǎn)，一是聚焦縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲查處虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等行為；二是聚焦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等行為；三是聚焦提供血液透析的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲懲處虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過度檢查、過度診療等“假透析”行為；四是聚焦基因檢測(cè)，嚴(yán)肅查處篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果，使用醫(yī)保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為；五是聚焦歲末年初，重拳整治醫(yī)?？ㄍ粨粝M(fèi)、兌付現(xiàn)金亂象；六是聚焦我省“五個(gè)一批”重點(diǎn)任務(wù)，持續(xù)發(fā)力，克盡全攻。
三、工作任務(wù)
（一）針對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室
根據(jù)自查自糾、舉報(bào)投訴線索、日常監(jiān)管，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、衛(wèi)健部門對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%比例進(jìn)行聯(lián)合檢查（檢查家數(shù)不少于10家，含住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于檢查家數(shù)的一半，不足一半的全額檢查）。其中，衛(wèi)健部門重點(diǎn)查處偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門重點(diǎn)查處虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違法違規(guī)行為。
（二）針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析情況，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)按照20%的比例進(jìn)行抽查（不少于10家，不足10家的全額檢查）。檢查重點(diǎn)為費(fèi)用總量較大或費(fèi)用增長(zhǎng)較快的機(jī)構(gòu)，檢查時(shí)通過調(diào)取醫(yī)用耗材購(gòu)買原始票據(jù)、領(lǐng)用使用記錄，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷存系統(tǒng)等方式，重點(diǎn)核查理療費(fèi)用、吸氧費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的及時(shí)移送公安部門，精準(zhǔn)打擊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為。
（三）針對(duì)提供血液透析的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
市醫(yī)療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關(guān)費(fèi)用，重點(diǎn)分析是否存在過度治療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費(fèi)用的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查。檢查過程中，通過透析器材與透析費(fèi)用一致性的邏輯驗(yàn)證等方式方法，排查血透異常費(fèi)用，堅(jiān)決查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。
（四）針對(duì)基因檢測(cè)問題
市醫(yī)療保障局篩選需提供基因檢測(cè)報(bào)告的限定支付藥品，并選取費(fèi)用排名前十的藥品。各級(jí)醫(yī)保部門調(diào)取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測(cè)結(jié)果（不少于100份，不足100份的全額檢查），與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔報(bào)告進(jìn)行比對(duì)。同時(shí)，聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門開展現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，核查基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)（不少于5家，不足5家的全額檢查），嚴(yán)肅查處篡改基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)保金的違法違規(guī)行為。
（五）針對(duì)醫(yī)保卡突擊消費(fèi)、兌付現(xiàn)金問題
重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)診所、零售藥店等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)保部門在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節(jié)等關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的巡查力度（全市巡查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量不少于500家，其中各區(qū)縣不少于50家），緊盯“返現(xiàn)”、“返禮品”、“減免自付”等誘導(dǎo)性醫(yī)保消費(fèi)亂象，堅(jiān)決遏制醫(yī)保卡突擊消費(fèi)情形。
（六）針對(duì)“五個(gè)一批”重點(diǎn)任務(wù)
對(duì)貧困人口中完全或部分喪失勞動(dòng)能力的人，由社會(huì)保障來兜底，加大其他形式的社會(huì)救助力度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作。
四、進(jìn)度安排
（一）前期準(zhǔn)備階段（2022年3月至4月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)按照本工作方案，制定本地工作計(jì)劃，明確工作職責(zé)，建立工作臺(tái)賬，確保責(zé)任到人。各區(qū)、縣（市）專項(xiàng)整治行動(dòng)工作專班及時(shí)召開專題會(huì)議，部署落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。
（二）調(diào)查處理階段（2022年4月至12月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)根據(jù)本工作方案明確的工作任務(wù)，結(jié)合本地工作計(jì)劃，認(rèn)真開展監(jiān)督檢查，有序推進(jìn)專項(xiàng)巡查，定期向市專班報(bào)告專項(xiàng)整治工作進(jìn)度。
（三）分析上報(bào)階段（2022年全年）
各區(qū)、縣（市）要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展情況，每月上報(bào)數(shù)據(jù)信息，2022年6月匯報(bào)階段性成效和不足，2022年12月全面總結(jié)專項(xiàng)整治行動(dòng)工作情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各級(jí)各部門要將專項(xiàng)整治作為本部門年度重點(diǎn)工作，切實(shí)提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，以堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的部署、有力的行動(dòng)，持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機(jī)制，筑牢醫(yī)?；鸢踩t線，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康和持續(xù)發(fā)展。
（二）強(qiáng)化線索分析。各級(jí)各部門要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段，深挖涉嫌詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為線索，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。
（三）深化部門聯(lián)動(dòng)。完善跨部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會(huì)商、成果共用機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一案共查”“一案多處”。各級(jí)各部門在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的，要及時(shí)向市專班報(bào)告。