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關于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知
發(fā)布時間：2022/01/28 信息來源：查看
索引號：000014349/2022-51040 效力狀態(tài)：
發(fā)文單位：貴港市醫(yī)療保障局 成文日期：2022年01月28日
標 題： 關于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知
發(fā)文字號：貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號 發(fā)布日期：2022年01月28日
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、市局機關各科室，泰康養(yǎng)老保險貴港支公司：
現將《貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
貴港市醫(yī)療保障局
2022年1月28日
貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案
根據《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、中國銀保監(jiān)會廣西監(jiān)管局《關于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》和《自治區(qū)醫(yī)保局關于做好城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號）的要求，為進一步加強對我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）協(xié)同管理和基金監(jiān)督管控，切實減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔，結合實際，制定本工作方案。
一、成立市級協(xié)同管理工作組
成立貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險市級協(xié)同管理工作組，由貴港市醫(yī)療保障局分管領導任組長，市醫(yī)保中心主任任副組長，市局醫(yī)療待遇保障科、基金管理監(jiān)督科，市醫(yī)保中心財務科、參保管理科、醫(yī)療待遇科、定點管理科、就醫(yī)結算科、基金稽核科，泰康養(yǎng)老保險貴港支公司相關人員為成員。協(xié)同工作組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心醫(yī)療待遇科負責日常工作，工作組聯絡員為醫(yī)療待遇科負責人，辦公室負責信息材料的匯總統(tǒng)計和報送工作，加強與泰康養(yǎng)老保險貴港支公司對接，牽頭開展大病保險年度考核具體工作。貴港市協(xié)同工作組成員因工作調整或職務變動的，由其繼任者履行成員職責，不再另行發(fā)文。
二、工作職責
（一）局醫(yī)療待遇保障科：指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局落實大病保險政策；負責城鄉(xiāng)居民大病保險合同草擬工作；做好大病保險年度考核工作；配合局基金管理監(jiān)督科開展城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同巡查、專項檢查、疑似問題病案評審等工作。
（二）局基金管理監(jiān)督科：牽頭開展城鄉(xiāng)居民大病保險全市聯合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作。
（三）市醫(yī)保中心財務科：加強與各有關部門對接，牽頭開展城鄉(xiāng)居民大病保險資金清算工作；做好城鄉(xiāng)居民大病保險的資金撥付工作。
（四）市醫(yī)保中心參保管理科：負責城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數統(tǒng)計和核實工作。
（五）市醫(yī)保中心就醫(yī)結算科：負責與自治區(qū)結算我市參保人員在貴港市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的城鄉(xiāng)居民大病保險費用，協(xié)助中心財務科做好城鄉(xiāng)居民大病保險資金清算工作。
（六）市醫(yī)保中心基金稽核科：負責對接泰康養(yǎng)老保險貴港支公司實施城鄉(xiāng)居民大病保險全市聯合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；建立投訴舉報受理機制,對投訴舉報問題及時核實處理；及時向自治區(qū)協(xié)同工作組報送監(jiān)管工作進展情況及成效經驗做法。
（七）市醫(yī)保中心醫(yī)療待遇科：督促承保機構規(guī)范資金支付和業(yè)務經辦流程,做好理賠服務,開展監(jiān)測分析;及時向自治區(qū)協(xié)同工作組報送半年度及年度居民大病保險各項工作進展情況及經驗做法。
（八）市醫(yī)保中心定點管理科：將居民大病保險工作納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理,完善相關協(xié)議條款，指導泰康養(yǎng)老保險貴港支公司與定點醫(yī)藥機構做好各項業(yè)務對接工作。
（九）泰康養(yǎng)老保險貴港支公司：規(guī)范居民大病保險資金管理，配齊配強經辦人員，優(yōu)化經辦服務，做好居民大病保險理賠工作；配合醫(yī)保部門做好聯合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；定期向市協(xié)同工作組報送當地大病保險賠付及指標分析報告。
（十）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局：落實城鄉(xiāng)居民大病保險政策，配合承保機構做好居民大病保險理賠工作；充分發(fā)揮泰康養(yǎng)老保險貴港支公司優(yōu)勢，在轄區(qū)內定期開展聯合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；協(xié)同工作組到各縣（市、區(qū)）開展巡查、檢查工作時，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局應指派至少兩名工作人員加入協(xié)同工作組開展相關工作。
三、建立機制
（一）建立大病保險工作通報機制。市協(xié)同工作組根據工作安排，不定期對各縣（市、區(qū)）大病保險資金使用情況、有關工作開展情況、監(jiān)管成效、存在問題、經驗做法以及大病保險專項檢查結果等進行通報。
（二）建立運行情況報送機制。根據承保合同約定,泰康養(yǎng)老保險貴港支公司定期向市協(xié)同工作組報送當地大病保險賠付及指標分析報告,向自治區(qū)協(xié)同工作組報送全市大病保險賠付及指標分析報告。市協(xié)同工作組向自治區(qū)協(xié)同工作組報送半年度及年度大病保險各項工作進展情況,監(jiān)管成效及經驗做法。
（三）建立協(xié)同查處工作機制。泰康養(yǎng)老保險貴港支公司及時將賠付過程中發(fā)現的疑似問題病案、大病運行監(jiān)測的異常情況提交市醫(yī)保局,市醫(yī)保局收到相關材料后應牽頭開展核查,原則上于3個月內作出核查結果并抄送泰康養(yǎng)老保險貴港支公司。全市各級醫(yī)保部門在基金監(jiān)管、對定點醫(yī)療機構檢查及醫(yī)療費用智能審核中查處的違規(guī)醫(yī)療費用涉及大病保險支付的,應將處理情況抄送泰康養(yǎng)老保險貴港支公司,由泰康養(yǎng)老保險貴港支公司按規(guī)定核算多支付的大病保險資金并予以拒付。全市各級醫(yī)保部門應定期與承保機構對兩定機構開展聯合巡查,并根據工作需要,牽頭組織對醫(yī)療保障基金運行數據異常情況進行專項稽核，支持泰康養(yǎng)老保險貴港支公司對賠付金額在3萬元以上的高額費用病例、異 地就醫(yī)費用真實性、因意外傷害就醫(yī)發(fā)生的治療費用進行核查。
四、加強聯合巡查
（一）巡查內容
1.醫(yī)療機構掛床住院、誘導住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療等違法違規(guī)方式騙取醫(yī)療保障基金和大病保險基金的行為。
2.大病保險門診慢性病費用重點核查就診信息，參保人既往病史是否符合門診特殊慢性病條件，取藥劑量等。
3.大病保險住院案件核查參保人大病指征，住院費用真實合理性、是否存在分解住院、手術記錄真實性等。
4.外傷案件，稽查外傷發(fā)生的真實性，費用是否涉及第三方責任。
5.保障參保人合法權益，重點核查醫(yī)藥定點醫(yī)療機構是否按規(guī)定落實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等待遇。
（二）巡查方法
協(xié)同巡查采用線上檢查和線下現場檢查的相結合方式進行。線上檢查由泰康養(yǎng)老廣西分公司通過智能審核系統(tǒng)進行檢查，線下檢查由泰康養(yǎng)老廣西分公司提供現場檢查醫(yī)藥機構名單，協(xié)同工作組按照檢查名單協(xié)調各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局與泰康養(yǎng)老保險貴港支公司開展協(xié)同巡查。
1.線上檢查
包括大病保險資金使用監(jiān)測和分析、疑似問題病案評審、醫(yī)療費用智能審核、信息報送等工作，實現使用大病保險的定點醫(yī)藥機構線上檢查全覆蓋。
2.線下現場檢查
（1）市本級定點醫(yī)藥機構：每半年提取市本級大病保險資金使用排名前3名和費用增速前3名的定點醫(yī)藥機構名單。選取3-6家定點醫(yī)藥機構進行現場檢查，原則上不重復檢查。
（2）縣（市、區(qū)）醫(yī)藥機構：每半年提取本轄區(qū)大病保險資金使用排名前10名的定點醫(yī)藥機構名單。選取3-6家定點醫(yī)藥機構進行現場檢查，原則上不重復檢查。
（三）巡查情況處理
現場檢查發(fā)現涉嫌違法違規(guī)違約行為的，協(xié)同工作組要及時制止，現場反饋，并要求定點醫(yī)藥機構立即整改。經查實的違法違規(guī)違約行為，協(xié)同工作組應及時提交醫(yī)療保險經辦機構及大病保險承保機構聯合處理。
五、工作要求
（一）提高政治站位,增強責任意識。城鄉(xiāng)居民大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措,是三重保障制度中銜接基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的重大制度安排,領導重視,群眾期待,社會關注。各責任單位要進一步提高認識,統(tǒng)一思想,切實增強做好大病保險工作的責任感和緊迫感。
（二）加強組織領導,抓好具體落實。各責任單位要強化組織保障,采取有力措施抓好制度落實，充分借助醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制形成工作合力, 加強對醫(yī)療行為的有效監(jiān)管。全市各級醫(yī)保部門和承保機構都要加強內控管理和風險防控,做好投訴舉報問題的查實處理。
（三）加強分析評估,做好經驗總結。市醫(yī)保中心和泰康養(yǎng)老保險貴港支公司要按照要求做好大病保險有關材料報送,加強分析評估, 及時研究解決發(fā)現的問題,確保取得預期效果。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局在貫徹落實大病保險制度過程中要注意積累經驗,從中提煉工作亮點,及時總結成效,形成典型經驗報送市協(xié)同工作組辦公室。
文件下載：
貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號 關于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知.doc
解讀
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關于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知
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貴港市醫(yī)療保障局
2022-01-28


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