京醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號
各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，局屬各單位：
???? 現(xiàn)將《2022年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
北京市醫(yī)療保障局
?????2022年3月16日
2022年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大及歷次全會和市委全會精神，在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和國家局領(lǐng)導(dǎo)下，弘揚(yáng)偉大建黨精神，把牢穩(wěn)字當(dāng)頭、穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)，精準(zhǔn)對接發(fā)展所需、民心所盼，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，持續(xù)完善醫(yī)療保障制度，持續(xù)推動醫(yī)保改革走向縱深，持續(xù)促進(jìn)管理服務(wù)提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)首都醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一、完善基本醫(yī)保制度政策，穩(wěn)固多層次醫(yī)保體系“四梁八柱”
（一）統(tǒng)籌貫徹醫(yī)療保障規(guī)劃落地。貫徹落實(shí)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見、國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，逐步推動本市深化醫(yī)療保障制度改革若干措施、“十四五”規(guī)劃落地落實(shí)。
（二）加快推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全市試點(diǎn)。完善本市長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)1+1+N政策，建立本市長期護(hù)理保險(xiǎn)政策體系、評估體系、護(hù)理服務(wù)體系和運(yùn)行管理機(jī)制，按照國家部署，開展全市城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。
（三）積極穩(wěn)慎推動健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。出臺本市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法。改革個人賬戶管理模式和計(jì)入辦法，同步調(diào)整門診和大病保障待遇，實(shí)現(xiàn)有效銜接。
（四）調(diào)整完善基本醫(yī)療保障待遇政策。動態(tài)調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，研究確定2023年居民醫(yī)保籌資政策，做好居民醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測。完善新就業(yè)形態(tài)勞動者等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)政策。按照國家部署，研究完善發(fā)放生育津貼等生育保險(xiǎn)政策。制定落實(shí)本市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見，推進(jìn)醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。
（五）持續(xù)推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。繼續(xù)支持做好北京普惠健康保，指導(dǎo)做好產(chǎn)品理賠服務(wù)保障，推動特藥保障落地使用。動態(tài)調(diào)整產(chǎn)品保障方案，支持?jǐn)U大參保覆蓋面。
二、持續(xù)深化醫(yī)保改革發(fā)展，織密醫(yī)保工作機(jī)制“保障網(wǎng)”
（六）強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理新模式。完善總額預(yù)算BJ-GBI，構(gòu)建數(shù)學(xué)模型預(yù)測醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生規(guī)律。建立多維度多層次的醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，從醫(yī)保費(fèi)用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理等維度確定質(zhì)量核定體系，優(yōu)化費(fèi)用核算機(jī)制，努力打造全國領(lǐng)先的總額預(yù)算管理制度。探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體總額預(yù)算管理。
（七）持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。做好創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格管理。強(qiáng)化對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的管理職能，出臺實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的項(xiàng)目價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷政策。支持安寧療護(hù)中心建設(shè)。
（八）繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。按期完成第三批非國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)出工作。暢通國家談判藥品“雙通道”保障機(jī)制。探索國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)。穩(wěn)步推動院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍。完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理相關(guān)制度規(guī)定。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
（九）持續(xù)完善醫(yī)藥集中采購工作。做好第六批胰島素專項(xiàng)等國家藥品集采、京津冀第二批藥品聯(lián)合帶量采購等中選結(jié)果落地實(shí)施，完成前序藥品到期接續(xù)。做好人工關(guān)節(jié)類中選結(jié)果落地實(shí)施和冠脈支架類續(xù)簽，京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器類、人工晶體類等醫(yī)用耗材中選結(jié)果落地實(shí)施，續(xù)簽冠脈擴(kuò)張球囊、藥物球囊類醫(yī)用耗材帶量采購結(jié)果。完善采購平臺藥品信息動態(tài)調(diào)整機(jī)制，支撐醫(yī)用耗材掛網(wǎng)限價(jià)采購和中藥飲片掛網(wǎng)采購工作，統(tǒng)籌推進(jìn)藥品智慧物流系統(tǒng)在新平臺的開發(fā)對接，探索本市集中帶量采購統(tǒng)一支付結(jié)算工作。健全醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制相關(guān)工作。
三、扎實(shí)做好基金監(jiān)管嚴(yán)打欺詐騙保，筑牢基金安全“防火墻”
（十）強(qiáng)化法治建設(shè)提升法治水平。貫徹落實(shí)《國家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)“八五”普法規(guī)劃，積極研究年度法治政府建設(shè)方案。持續(xù)開展行政規(guī)范性文書合法性審查和備案。調(diào)整自由裁量基準(zhǔn)，規(guī)范行政處罰尺度，完善查處騙保案件協(xié)作、違法線索移送、行刑行紀(jì)銜接等工作機(jī)制。
（十一）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革。創(chuàng)新“6+4”風(fēng)險(xiǎn)+信用事中監(jiān)管模式，全面推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作，持續(xù)推動舉報(bào)獎勵和社會監(jiān)督。持續(xù)做好普法宣傳，開展集中宣傳月活動。
（十二）持續(xù)深化立體式基金監(jiān)管格局。采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、各區(qū)互查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、引入第三方力量等多種方式，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。繼續(xù)開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)審計(jì)。會同市公安等多部門深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。加大行政執(zhí)法力度，開展專項(xiàng)執(zhí)法，推動聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化。
（十三）繼續(xù)創(chuàng)新優(yōu)化基金監(jiān)管方式。推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+、區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等信息技術(shù)在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的創(chuàng)新應(yīng)用。推動智慧醫(yī)保創(chuàng)新競賽成果轉(zhuǎn)化，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管應(yīng)用范圍和場景。建立并完善“知識庫”、“規(guī)則庫”，提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，提升監(jiān)管效能。
四、提升醫(yī)保管理服務(wù)精細(xì)化水平，聯(lián)通為民惠民“暖心橋”
（十四）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。重點(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，在66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行DRG實(shí)際付費(fèi)，并將數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行范圍擴(kuò)展至全市開展住院服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立完善DRG付費(fèi)和績效管理體系。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行糖尿病、高血壓兩種慢性病門診按人頭付費(fèi)。研究符合中醫(yī)藥特色的支付方式。
（十五）加強(qiáng)信息化建設(shè)促進(jìn)技術(shù)賦能。結(jié)合本市“五險(xiǎn)合一”等實(shí)際情況推進(jìn)新平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)上線切換。同時，針對業(yè)務(wù)需求推進(jìn)個人賬戶定向使用、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、全流程長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)、集中帶量采購統(tǒng)一支付結(jié)算、醫(yī)療救助費(fèi)用即時結(jié)算等重點(diǎn)任務(wù)。結(jié)合新平臺建設(shè)實(shí)際，統(tǒng)籌做好系統(tǒng)對業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求的信息化支撐。
（十六）完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理。推進(jìn)落實(shí)本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，實(shí)行寬進(jìn)嚴(yán)管，新增300家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、300家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，更好滿足群眾就近診療、購藥需求。穩(wěn)步推進(jìn)村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
（十七）促進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)提質(zhì)增效。進(jìn)一步梳理優(yōu)化本市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單。統(tǒng)一事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范，制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”標(biāo)準(zhǔn)，與12345熱線和接訴即辦工作聯(lián)動,持續(xù)開展行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評價(jià),爭創(chuàng)“十四五”醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),探索生育津貼發(fā)放和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷綁定一站式申領(lǐng);以“一件事”為牽引，聚焦企業(yè)和個人全生命周期，開展醫(yī)保業(yè)務(wù)整合和流程再造。落實(shí)構(gòu)建現(xiàn)代化首都都市圈重點(diǎn)任務(wù)工作方案。促進(jìn)京津冀公共服務(wù)共建共享，推進(jìn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，推動跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算和醫(yī)保藥品目錄逐步統(tǒng)一。
（十八）持續(xù)做好疫情防控保障。進(jìn)一步做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障工作。持續(xù)做好核酸檢測等與疫情相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整工作。
五、推動全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展，把牢醫(yī)保政治屬性“方向盤”
（十九）以落實(shí)巡視整改為契機(jī)，始終把黨的政治建設(shè)擺在首位。牢記“看北京首先要從政治上看”的要求，突出黨建引領(lǐng)、政治統(tǒng)領(lǐng)，堅(jiān)持“兩個確立”，增強(qiáng)“四個意識”、堅(jiān)定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”，貫徹落實(shí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要批示指示精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院以及市委市政府決策部署，持之以恒推進(jìn)鞏固黨史學(xué)習(xí)教育成果，從嚴(yán)落實(shí)市委巡視組整改任務(wù)，壓實(shí)管黨治黨責(zé)任，推進(jìn)首都醫(yī)保事業(yè)發(fā)展行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
（二十）堅(jiān)持抓好醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，凝心聚力打造醫(yī)保部門新形象。全面貫徹新時代黨的組織路線，促進(jìn)市區(qū)形成合力，努力打造一支“傾情醫(yī)保、勤于實(shí)干、精于管理、樂于奉獻(xiàn)”的醫(yī)保隊(duì)伍，用醫(yī)?；菝駥?shí)效展現(xiàn)醫(yī)保部門良好形象。樹立正確政績觀，司其職盡其責(zé)，提升善察大勢、善謀大局、善抓大事的綜合治理能力。充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)會、科研院所等“外腦”作用，注重人才教育培養(yǎng)，切實(shí)提高醫(yī)保人專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)治理能力。構(gòu)建市區(qū)兩級醫(yī)保宣傳矩陣，全方位多角度擴(kuò)大宣傳覆蓋面，傳播首都醫(yī)保好聲音。????????
（二十一）認(rèn)真履行監(jiān)督執(zhí)紀(jì)職責(zé)，努力營造風(fēng)清氣正醫(yī)保好環(huán)境。強(qiáng)化政治監(jiān)督，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，鍥而不舍糾治“四風(fēng)”，堅(jiān)決落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，推動構(gòu)建“親”“清”政商關(guān)系。堅(jiān)持開門辦醫(yī)保，廣泛聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、企業(yè)代表意見，并及時轉(zhuǎn)化為醫(yī)保改革的具體舉措。堅(jiān)持民有所呼我有所應(yīng)，進(jìn)一步提升接訴即辦工作水平，加強(qiáng)調(diào)查研究，走基層摸實(shí)情，找問題尋對策。強(qiáng)化醫(yī)保保密安全，構(gòu)筑國家安全人民防線。