各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、社會保險監(jiān)督委員會：
?? 為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強化社會監(jiān)督，營造社會共治氛圍，維護基金安全。根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《四川省人民政府辦公廳 關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）精神，參照《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜四川省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度＞的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號），現(xiàn)將《眉山市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
眉山市醫(yī)療保障局???? 眉山市社會保險監(jiān)督委員會
2021年4月19日 ? ?
眉山市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法
第一條 為動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)《四川省人民政府辦公廳 關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）文件精神，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的眉山市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱社會監(jiān)督員）是由眉山市醫(yī)療保障局公開招聘、自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會各界人士。主要從黨代表、人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、專家學(xué)者代表以及參保群眾中選聘，選聘人數(shù)為20人。
第三條 社會監(jiān)督員的聘任條件
(一)政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責(zé)任感，敢于同不正之風(fēng)作斗爭。
(二)熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心自愿者服務(wù)等公益活動。
(三)工作認真負責(zé)，服務(wù)意識強，善于聯(lián)系群眾，民主作風(fēng)好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。
(四)具備履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等。
第四條 社會監(jiān)督員的聘任程序
（一）眉山市醫(yī)療保障局向社會發(fā)布公告；
（二）采取單位推薦、個人自薦的方式，由單位或個人按公告要求填報相關(guān)信息報名申請；
（三）眉山市醫(yī)療保障局根據(jù)申請人的專業(yè)素養(yǎng)擇優(yōu)選聘；
（四）眉山市醫(yī)療保障局向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據(jù)情況續(xù)聘或另聘。所聘社會監(jiān)督員名單向社會公布。
第五條 社會監(jiān)督員的工作職責(zé)
(一)對全市各級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鹦袨檫M行日常監(jiān)督，并及時向眉山市醫(yī)療保障局反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議。
(二)對全市各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進行監(jiān)督。
(三)根據(jù)眉山市醫(yī)療保障局的安排部署，參加眉山市醫(yī)療保障局組織的相關(guān)宣傳、培訓(xùn)及研討等活動。
(四)主動宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識。
(五)廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫(yī)保工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向眉山市醫(yī)療保障局反饋。
第六條 社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；
4.為參保人員提供虛假發(fā)票的，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策進行收費的；
8.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
9.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標準的；
10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督。
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的；
2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
4.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，利用個人賬戶充值會員卡、儲值卡等代金卡；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（三）對參保人員的監(jiān)督。
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（四）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.工作人員未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)的；
2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員擅自更改醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的；
4.各級醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀行為的；
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（五）對其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督。
第七條 ?社會監(jiān)督員的工作紀律要求
（一）應(yīng)當在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作；
（二）認真履行職責(zé)，嚴格保守秘密，做到公道、正派；
（三）不得利用社會監(jiān)督員身份，謀取不正當利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財物；
（四）不得以社會監(jiān)督員身份或履行社會監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關(guān)的活動；
（五）在監(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實施的，應(yīng)當回避；
（六）遵守其他應(yīng)當遵守的公序良俗和紀律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第八條 ?社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用。
（一）違反第七條其中之一、情節(jié)嚴重或造成嚴重后果的；
（二）受到刑事處罰的、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）申請報名時個人信息與事實不符的；
（四）因個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）聘用期滿未續(xù)聘的；
（七）其他原因需要停止聘任的。
第九條 ?社會監(jiān)督員的日常管理
（一）眉山市醫(yī)療保障局建立臺賬，專人負責(zé)與社會監(jiān)督員進行聯(lián)絡(luò)，收集匯總社會監(jiān)督員提出的意見和建議，及時向社會監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡報、信息及各種資料。
（二）眉山市醫(yī)療保障局定期或不定期召開座談會，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作成果，征詢加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作的意見和建議。
（三）社會監(jiān)督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會監(jiān)督員身份參加相關(guān)活動無任何形式的勞務(wù)報酬。社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索的，按照《眉山市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（眉市醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）相關(guān)規(guī)定辦理。
第十條 ?本辦法自公布之日起30日后施行，有效期五年。