蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
????????????????????????????江蘇省醫(yī)療保障局
????????????????????????????2021年7月19日
?
國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章?總?則
第一條?為落實(shí)參保人員使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥”）醫(yī)療保障待遇，規(guī)范國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品使用經(jīng)辦工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）及全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南要求，制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品是指《實(shí)施意見》中施行分類管理的國(guó)談藥。“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品實(shí)行目錄管理，由省醫(yī)保部門統(tǒng)一下發(fā)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第三條?全省統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦規(guī)程；統(tǒng)一發(fā)布國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店、國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師名單；統(tǒng)一發(fā)布國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品名錄。
第四條?各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門按照本規(guī)程做好本地區(qū)“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦服務(wù)工作；負(fù)責(zé)編制國(guó)談藥總額預(yù)算、執(zhí)行考核、監(jiān)管工作；組織與國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品專項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)監(jiān)督檢查；做好本地國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師名單報(bào)送；組織開展本地區(qū)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師培訓(xùn)，監(jiān)督國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師規(guī)范治療，合理用藥。
第二章?三定管理
第五條?參保患者使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品實(shí)行“三定”管理，即：定國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店、定國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。
（一）定國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店申報(bào)、遴選、確認(rèn)的條件、申報(bào)的材料、評(píng)估確認(rèn)等經(jīng)辦程序按《江蘇省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好國(guó)家醫(yī)保談判藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）執(zhí)行。
國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參?；颊呤褂脟?guó)談藥申請(qǐng)、診斷確認(rèn)、診療用藥，建立國(guó)談藥患者用藥臺(tái)賬并將使用國(guó)談藥等相關(guān)信息實(shí)時(shí)傳送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任醫(yī)師開具的處方核認(rèn)，提供配藥費(fèi)用結(jié)算和配送服務(wù)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳藥品結(jié)算、視頻等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
（二）定國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。由國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從國(guó)談藥對(duì)應(yīng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)保醫(yī)師中，將具有副高及以上技術(shù)職稱的一線臨床醫(yī)師確認(rèn)為國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，并將名單報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。
國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品參?；颊叩闹委熀驮u(píng)估。負(fù)責(zé)參?；颊咧委煾鱾€(gè)階段的診療服務(wù)和用藥指導(dǎo)，包括診斷確認(rèn)、用藥申請(qǐng)、開具處方、復(fù)查評(píng)估等。
第六條?各設(shè)區(qū)市“三定”名單應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)省醫(yī)保部門備案。省醫(yī)保部門根據(jù)各設(shè)區(qū)市上報(bào)的“三定”名單統(tǒng)一向社會(huì)公布，全省互認(rèn)共享。各設(shè)區(qū)市“三定”名單如有變化，應(yīng)在確認(rèn)后2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)省醫(yī)保部門備案，由省醫(yī)保部門定期發(fā)布。
第七條?各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別與國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品專項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。明確雙方的權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任；明確國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的考核管理等。
第八條?參?；颊呤褂脝为?dú)支付藥品實(shí)行就醫(yī)購(gòu)取藥實(shí)名制管理。國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)符合使用單獨(dú)支付藥品規(guī)定的參?；颊哌M(jìn)行申請(qǐng)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)采集實(shí)名制管理需要的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、參保類別、疾病診斷、診斷時(shí)間、藥品名稱等，并實(shí)時(shí)上傳（報(bào)送）當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三章?辦理流程
第九條?參保患者使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品辦理流程包括申請(qǐng)登記、受理備案、購(gòu)取藥、費(fèi)用結(jié)算、復(fù)查評(píng)估等。
（一）申請(qǐng)登記。參?；颊呓?jīng)國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師診斷后，需使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品的，由責(zé)任醫(yī)師及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)通過線上或協(xié)助參?；颊呔€下向醫(yī)保部門報(bào)送備案。
備案材料包括《參保患者“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，附件1）、疾病診斷材料（包括檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等）、醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社?？ǖ龋?
（二）受理備案。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料的完整性進(jìn)行核驗(yàn)，在1個(gè)工作日內(nèi)辦理完成。對(duì)材料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知補(bǔ)充完善。
（三）購(gòu)取藥。參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師開具的電子或紙質(zhì)處方，持醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社保卡）至選定的國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。
國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制。對(duì)國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店銷售注射類國(guó)談藥的，應(yīng)當(dāng)由國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店按照冷鏈運(yùn)輸?shù)纫竺赓M(fèi)配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，明確藥品交接、保管責(zé)任人，根據(jù)藥品交接單數(shù)量及處方要求，檢查驗(yàn)收合格后注射使用，確保臨床用藥安全。國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門上傳參?；颊哔?gòu)藥時(shí)間、開取藥量等信息。
（四）費(fèi)用結(jié)算。參?；颊咴陂T診或住院期間，使用“雙通道”管理中單獨(dú)支付藥品，按照省及各設(shè)區(qū)市確定的藥品支付比例支付結(jié)算，低于現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算待遇的，按就高原則執(zhí)行；使用“雙通道”管理的非單獨(dú)支付藥品，有關(guān)待遇按照各地現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。同一設(shè)區(qū)市的參保患者在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥待遇應(yīng)當(dāng)保持一致。參?；颊邇H支付按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。
（五）復(fù)查評(píng)估。參保患者享受醫(yī)保待遇期間，須定期到國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，復(fù)查結(jié)果以《參?；颊摺半p通道”管理及單獨(dú)支付藥品使用評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估表》，附件2）形式記錄，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)經(jīng)復(fù)查評(píng)估，不符合臨床醫(yī)學(xué)診斷使用國(guó)談藥標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?，不再享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。對(duì)未按照規(guī)定時(shí)限進(jìn)行復(fù)查的，應(yīng)當(dāng)暫停或取消其相關(guān)醫(yī)保待遇。復(fù)查評(píng)估時(shí)間最長(zhǎng)不超過一年，具體間隔時(shí)間由責(zé)任醫(yī)師確定。
第十條?參?；颊咴瓌t上選擇1家國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以選擇1家國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店作為本人購(gòu)取藥的定點(diǎn)零售藥店。
第十一條?參?；颊呤?nèi)異地就醫(yī)使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，納入異地就醫(yī)直接結(jié)算；非直接結(jié)算的，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，回參保地零星報(bào)銷。實(shí)行跨省異地就醫(yī)備案參?；颊?，使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品的，根據(jù)國(guó)家跨省異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算，也可以由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
第四章?監(jiān)督管理
第十二條?依托全省醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立全省統(tǒng)一的“雙通道”管理藥品及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)不見面?zhèn)浒浮①Y料傳輸、處方流轉(zhuǎn)、復(fù)查評(píng)估、實(shí)名制管理等線上經(jīng)辦全流程管理。
第十三條?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品的監(jiān)督管理，將“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品使用納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)行全過程監(jiān)管。
第十四條?國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師以及參?；颊唔氁婪ㄒ酪?guī)實(shí)施診療和使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品。對(duì)發(fā)生下列情形之一的，由醫(yī)保部門按協(xié)議處理；涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處理。
（一）國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.為參保人員提供虛假享受國(guó)談藥待遇的證明材料；
2.為參?；颊咿D(zhuǎn)賣國(guó)談藥獲取非法利益提供便利；
3.未按規(guī)定對(duì)“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品進(jìn)行申請(qǐng)登記、采集并上報(bào)實(shí)名制管理所需的相關(guān)信息；
4.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴(yán)重不良社會(huì)影響的其他違法違規(guī)行為。
（二）國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店
1.未落實(shí)“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品存儲(chǔ)、配送、使用等相關(guān)要求；
2.未按照規(guī)定傳送“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
3.偽造、變更“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目；
4.為參?；颊咛峁┨摷傧硎車?guó)談藥待遇的證明材料，轉(zhuǎn)賣國(guó)談藥獲取非法利益提供便利；
5.拒絕、阻擾或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展對(duì)“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品智能審核和稽核工作；
6.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴(yán)重不良社會(huì)影響的其他違法違規(guī)行為。
（三）國(guó)談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師
1.未執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參?；颊哚t(yī)療保障憑證；
2.偽造診斷評(píng)估材料，為不具備使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品資格的參保人員進(jìn)行診斷評(píng)估確認(rèn)使用國(guó)談藥；
3.未嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，未按照規(guī)定履行“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品診斷確認(rèn)、開具處方、復(fù)查評(píng)估等職責(zé)；
4.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴(yán)重不良社會(huì)影響的其他違法違規(guī)行為。
（四）參保人員
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.通過偽造、變更、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等方式，騙取“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
第五章?附?則
第十五條?醫(yī)保部門管理的其他類型醫(yī)療保障人員，使用“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品的，參照本規(guī)程執(zhí)行。
第十六條?本規(guī)程由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十七條?本規(guī)程自2021年8月1日起施行。
（附件詳見PDF版公報(bào)）