《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）是省級一般專項規(guī)劃，由安徽省醫(yī)療保障局負責編制，經省政府第166次常務會議審議通過，于2022年1月29日印發(fā)實施，現對《規(guī)劃》有關內容解讀如下：
一、背景依據
為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務院及省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我省全民醫(yī)療保障高質量發(fā)展，依據《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及《安徽省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》編制《規(guī)劃》?！兑?guī)劃》是我省醫(yī)療保障領域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。
二、《規(guī)劃》目標
《規(guī)劃》明確了“十四五”時期我省醫(yī)療保障發(fā)展的總體目標是：綜合考慮我省及區(qū)域經濟社會現實基礎條件和未來發(fā)展趨勢，分類有序推進全民醫(yī)療保障改革與建設。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。待遇保障更加公平、籌資責任更加均衡、醫(yī)?；鸶影踩?、醫(yī)保作用更加凸顯、醫(yī)保服務更加優(yōu)質。
《規(guī)劃》提出了“十四五”時期我省醫(yī)療保障發(fā)展的15項主要發(fā)展指標，其中約束性指標3項，預期性指標12項。分為參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理和優(yōu)質服務五大類。在參保覆蓋方面，明確了到2025年基本醫(yī)療保險參保率不低于95%；在保障程度方面，明確了職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右；在優(yōu)質服務方面，明確了線上可辦率和窗口可辦率分別不低于90%、100%，異地就醫(yī)住院費用直接結算率不低于70%。
三、主要內容
《規(guī)劃》包括規(guī)劃背景、總體要求、重點任務和保障措施四個部分。
第一部分為規(guī)劃背景。從制度體系建設、重大改革實施、基金監(jiān)管、支撐條件等7個方面總結了安徽省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展在“十三五”時期取得的成績和“十四五”時期的發(fā)展基礎。并通過深入分析面臨的機遇和挑戰(zhàn)，找準我省醫(yī)療保障發(fā)展坐標系。
第二部分是總體要求。明確了指導思想、基本原則、發(fā)展目標三方面內容。
第三部分是重點任務。重點任務是規(guī)劃的主要部分，從參保群眾角度、醫(yī)藥機構角度、制度服務支撐角度對醫(yī)療保障發(fā)展提出思路舉措。一是提升基本醫(yī)療保險參保質量。實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，實現精準參保擴面，努力實現應保盡保。二是完善醫(yī)保待遇保障機制。通過強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，減輕人民群眾就醫(yī)負擔。包括合理確定基本醫(yī)保待遇水平、完善補充醫(yī)療保險、規(guī)范醫(yī)療救助制度、有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、完善生育保險政策措施、落實醫(yī)保待遇清單制度、健全重大疫情醫(yī)療保障、鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險、支持醫(yī)療互助有序發(fā)展、穩(wěn)步建立長期護理保險制度十個方面。三是健全籌資運行機制。著眼制度高質量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與經濟發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資運行機制。包括完善籌資分擔機制、提高基金統(tǒng)籌層次、提高資金預算管理水平三個方面。四是健全管用高效的醫(yī)保支付機制。保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務，提高基金使用效率，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議，實施更有效率的醫(yī)保支付方式。包括落實醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制、全面實行多元復合式醫(yī)保支付、完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理三個方面。五是改革完善醫(yī)藥價格形成機制。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的作用，保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。包括深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革、完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制、完善醫(yī)療服務價格形成機制三個方面。六是加快健全基金監(jiān)管體制機制。織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。包括完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式三個方面。七是優(yōu)化醫(yī)療保障服務支撐體系。聚焦群眾合理醫(yī)療需求，完善醫(yī)保經辦管理和公共服務體系，為參保群眾提供更加便捷、優(yōu)質、高效、精細的服務。包括加強經辦管理服務體系建設、創(chuàng)新經辦治理機制、提升經辦管理服務質量、完善異地就醫(yī)直接結算服務、協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務體系、推動長三角區(qū)域醫(yī)療保障合作、推進醫(yī)保信息平臺建設、落實國家醫(yī)保標準八個方面。
第四部分是保障措施。為了落實好《規(guī)劃》要求，將從加強組織領導、強化法治保障、強化能力建設、推進部門協(xié)同聯動、加強規(guī)劃監(jiān)測評估五個方面著手推動《規(guī)劃》順利實施。
四、規(guī)劃亮點
一是深入推進長三角醫(yī)保一體化發(fā)展。圍繞貫徹落實習近平總書記“一個政策統(tǒng)一，三個目錄統(tǒng)一”的要求，結合安徽實際，加快推進長三角地區(qū)醫(yī)保服務一地辦、一網通、一體化。探索建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯盟招采機制，建立異地就醫(yī)費用聯審互查工作機制，探索與長三角地區(qū)醫(yī)療服務價格水平銜接，有序推進醫(yī)療服務價格管理改革和價格優(yōu)化。
二是健全基金監(jiān)管體制機制。提出智能監(jiān)控、現場檢查、飛行檢查、社會監(jiān)督、監(jiān)管責任和機構建設共六項醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋工程。突出智能監(jiān)管和信用監(jiān)管、強化監(jiān)督檢查、發(fā)揮社會監(jiān)督、壓實監(jiān)管責任并加強隊伍建設。
三是深化醫(yī)藥招采方式改革。深化醫(yī)藥招采制度改革，創(chuàng)新藥品耗材招采方式，在我省高值醫(yī)用耗材、常用未過評藥品、臨床檢驗試劑、大型醫(yī)用設備集中帶量采購工作的基礎上，進一步完善機制，擴大集采的規(guī)模效應。
四是實行多元復合式醫(yī)保支付方式改革。實現按疾病診斷相關分組（DRG）或區(qū)域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費全省范圍內全覆蓋。探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。健全完善對緊密型縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預付管理機制。