為加強(qiáng)對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)的自律性，保障參保人員的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定，我局修訂形成的《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管規(guī)則》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
1. 通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：gysylbx163.com。郵件標(biāo)題請(qǐng)注明“監(jiān)管規(guī)則征求意見”字樣。
2.?通過信函方式將意見郵寄至：廣元市利州區(qū)翠云路199號(hào)。并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌氨O(jiān)管規(guī)則征求意見”字樣。
3．將意見傳真至：0839-3261546。
意見反饋截止時(shí)間為2022年7月14日。
附件：廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管規(guī)則（征求意見稿）
廣元市醫(yī)療保障局
2022年6月14日
廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管規(guī)則
（征求意見稿）
第一章 ???總 ?則
第一條?為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等制定本規(guī)則。
第二條?本規(guī)則適用于市縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)與市縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并為參保人員提供基本醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
第三條?市縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門結(jié)合醫(yī)保管理相關(guān)要求，將醫(yī)保監(jiān)督管理延伸到科室和醫(yī)護(hù)人員，對(duì)醫(yī)院管理、科室管理和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保服務(wù)行為及其收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，其違規(guī)行為按照本規(guī)則約定處理。
第四條?醫(yī)療保障監(jiān)督管理堅(jiān)持公平、公正、公開原則，年度將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的扣分情況按照《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥構(gòu)考核辦法》對(duì)應(yīng)的考核條款納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核。
第二章 ??監(jiān)管流程
第五條?各級(jí)醫(yī)療保障部門按照規(guī)定開展監(jiān)督檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查人員不得少于2人。監(jiān)督檢查方式包括日?；?、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)檢查等，可采用網(wǎng)絡(luò)、實(shí)地、書面、問詢等方式進(jìn)行。實(shí)施實(shí)地、書面、問詢等方式檢查前，提前告知被檢查單位并制發(fā)《醫(yī)療保障現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書》，明確檢查事項(xiàng)、時(shí)間安排、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求。如遇投訴舉報(bào)、緊急情況或因業(yè)務(wù)需要等特殊情況，可在實(shí)施檢查時(shí)向被檢查單位出具《醫(yī)療保障現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書》。
第六條?對(duì)被檢查單位開展調(diào)查取證，需要做好相關(guān)問詢筆錄，并簽字確認(rèn)；對(duì)檢查涉及的病歷病案、檢查檢驗(yàn)、收費(fèi)及財(cái)務(wù)等方面證據(jù)，按照規(guī)定進(jìn)行拍照、錄音、錄像、復(fù)印并經(jīng)被檢查單位確認(rèn)取證。
第七條?檢查結(jié)束后，一般需要將檢查情況向被檢查單位進(jìn)行通報(bào)，涉嫌違規(guī)的，需要現(xiàn)場(chǎng)填制《定點(diǎn)單位違規(guī)案例記錄表》，經(jīng)被檢查單位簽字確認(rèn)，被檢查單位拒簽的，檢查人員應(yīng)注明情況。
第三章 ??違規(guī)處理
第八條?違規(guī)處理堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，集中會(huì)商，重大違規(guī)行為處理履行報(bào)審制度。違規(guī)行為確認(rèn)后，對(duì)照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款和本規(guī)則，提出初步處理建議，報(bào)經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，出具《醫(yī)療保障違規(guī)行為處理告知書》，按規(guī)定送達(dá)被檢查單位簽收。被檢查單位發(fā)生重大違規(guī)行為時(shí)，按程序?qū)徟?，向被檢查單位出具《醫(yī)療保障違規(guī)行為處理告知書》。
第九條?對(duì)被檢查單位違規(guī)行為處理有：約談、限期整改、暫停支付、不予支付、中止協(xié)議、解除協(xié)議等。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約行為，依據(jù)協(xié)議相應(yīng)條款進(jìn)行處理，協(xié)議未明確的按照本規(guī)則相應(yīng)條款處理。
第十條?被檢查單位接到《醫(yī)療保障違規(guī)行為處理告知書》后，對(duì)違規(guī)處理意見有異議的，在三個(gè)工作日內(nèi)提供相關(guān)材料進(jìn)行申訴，逾期未提出申訴的，視為無異議。醫(yī)療保障部門接到申訴材料后組織人員進(jìn)行復(fù)核，形成最終的處理意見，出具《醫(yī)療保障違規(guī)處理決定書》送達(dá)被檢查單位并監(jiān)督執(zhí)行。
第十一條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的重大違規(guī)違約行為通報(bào)至同級(jí)衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門；涉嫌違紀(jì)的，同步移交紀(jì)檢單位；涉嫌違法犯罪的，按照醫(yī)療保障重大違法行為移送相關(guān)要求，收集相關(guān)證據(jù)，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第十二條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約行為實(shí)行扣分制，日常稽核、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)檢查等發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，按照監(jiān)管評(píng)分表進(jìn)行扣分，扣分不設(shè)上限，不設(shè)定基準(zhǔn)分。醫(yī)療保障違規(guī)扣分按照每分500-1000元的標(biāo)準(zhǔn)處失約金。
第四章 ??附則
第十三條?各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保障部門檢查，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓工作的開展。對(duì)藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓工作的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，解除服務(wù)協(xié)議。
第十四條?本規(guī)則由廣元市醫(yī)療保障局解釋。
第十五條?本規(guī)則自印發(fā)之日起施行，原《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管規(guī)則》作廢。
附件：1.?醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管評(píng)分表
2.?醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管評(píng)分表
3.?醫(yī)療保障定點(diǎn)診所監(jiān)管評(píng)分表
附件1
醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管評(píng)分表
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考核內(nèi)容
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序號(hào)
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監(jiān) ?管 ?內(nèi) ?容
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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備注
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醫(yī)療
服務(wù)
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1
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嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)服務(wù)。實(shí)行自主定價(jià)的民營醫(yī)院，醫(yī)保購買服務(wù)的藥品、耗材價(jià)格不超過協(xié)議約定。
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未達(dá)到“四合理”要求的每例次扣2分；藥品、耗材超協(xié)議約定醫(yī)保支付發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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2
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推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療的；將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收入住院治療的；要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣5分。
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3
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嚴(yán)格執(zhí)行我市按DRG付費(fèi)相關(guān)規(guī)定，住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，臨床診斷應(yīng)有據(jù)可查，杜絕人為因素導(dǎo)致的疾病診斷或編碼升級(jí)。
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違規(guī)一例扣10分。
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4
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對(duì)參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科延續(xù)治療要求中途辦理出院結(jié)算手續(xù)，分解住院費(fèi)用的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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5
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降低參保人員醫(yī)療質(zhì)量、減少合理和必要藥品及治療的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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6
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將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門診、院外或其他途徑結(jié)算的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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7
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未執(zhí)行門診處方外配制度的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣1分。
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8
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嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，《廣元市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。
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違規(guī)一例扣2分。
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在院
管理
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9
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病歷中留存參保人員社會(huì)保障卡復(fù)印件（電子社保卡）或身份證復(fù)印件，確保實(shí)名就醫(yī)。
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違規(guī)一例扣1分。
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10
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收治外傷參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄參保人員受傷原因、經(jīng)過、時(shí)間、地點(diǎn)等情況，督促外傷病員在三日內(nèi)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)患者外傷入院登記表》。
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違規(guī)一例扣2分。
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11
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參保住院病員入院時(shí)醫(yī)院應(yīng)收取不低于本院起付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)交金。
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違規(guī)一例扣5分。
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在院
管理
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12
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參保住院病員請(qǐng)假實(shí)行網(wǎng)上提前報(bào)備制度，當(dāng)日上午8點(diǎn)30分之前做好報(bào)備，請(qǐng)假人數(shù)小于等于醫(yī)保住院病員人數(shù)的15%。中午12點(diǎn)以后醫(yī)保病員在床率大于等于當(dāng)天醫(yī)保住院病員的40%。
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查實(shí)一例不在床扣1分；查實(shí)一例壓床或掛床扣2分；下午在床率低于40%的，每低于一人次扣1分；請(qǐng)假人次高于15%的，每高一人次扣1分。
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診療
服務(wù)
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藥品耗材、診療項(xiàng)目、疾病診斷等對(duì)碼準(zhǔn)確并及時(shí)上傳。
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違規(guī)一項(xiàng)扣3分。
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14
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住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。
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違規(guī)一例扣3分。
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15
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未經(jīng)核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目，或?qū)?shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的項(xiàng)目未確認(rèn)基金支付價(jià)格的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣2分。
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16
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重復(fù)計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣3分。
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17
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只計(jì)費(fèi)而無檢查治療記錄或者報(bào)告的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣3分。
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及時(shí)清退已記賬但未實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用。
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違規(guī)一例扣3分。
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19
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向患者提供乙類和自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先征得本人或其家屬同意并簽字確認(rèn)。
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違規(guī)一例扣1分。
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20
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從事物理與康復(fù)治療（含檢查檢驗(yàn)）的醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)資質(zhì)。
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違規(guī)一例扣5分。
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嚴(yán)禁在住院病員身上“搭車”檢查、治療、開藥和體檢式住院。
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違規(guī)一例扣5分。
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具有特殊疾病門診刷卡資格的醫(yī)院或?qū)儆趩涡兄Ц端幤贰拔宥ā惫芾淼臋C(jī)構(gòu)為門診特殊疾病病人提供真實(shí)有效的刷卡服務(wù)，不得以各種理由拒絕為患者提供治療藥品。
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違規(guī)一例扣8分。
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23
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護(hù)理等級(jí)與住院疾病病情相符。
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違規(guī)一例扣2分。
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按《病歷書寫基本規(guī)范》要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。使用診療項(xiàng)目及藥品全部記入病歷；門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，輔助檢查須有結(jié)果分析。
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違規(guī)一例（項(xiàng)）扣1分。
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診療
服務(wù)
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25
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虛構(gòu)病情、編造住院或門診病歷、偽造檢查報(bào)告單、虛假治療等騙取醫(yī)?；鸬?。
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發(fā)現(xiàn)一例扣70分。
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中醫(yī)理療須有完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄并有病員簽字確認(rèn)；理療執(zhí)行單須放入病歷存檔；輸液執(zhí)行單時(shí)間記錄準(zhǔn)確。
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違規(guī)一例扣1分。
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27
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診療項(xiàng)目收費(fèi)符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
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違規(guī)一例扣1分。
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28
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將特殊檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查，將“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣3分。
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未按要求采購和使用國家、省組織的藥械集采中選產(chǎn)品等行為。
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發(fā)現(xiàn)未按要求采購及使用等行為扣50-70分。
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30
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從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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31
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超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開展醫(yī)療服務(wù)的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣5分。
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32
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未按要求報(bào)量、采購和使用國家、省組織藥械集采中選產(chǎn)品。
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違反規(guī)定的扣50-70分。
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財(cái)務(wù)
管理
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33
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將科室承包或出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，為無醫(yī)保結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的。
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發(fā)現(xiàn)一例扣50-70分。
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34
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出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)和結(jié)算單，結(jié)算單須由病員或家屬簽字加蓋拇指手印確認(rèn)(家屬簽字須注明與病人關(guān)系)，定點(diǎn)醫(yī)院人員不代簽。
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違規(guī)一例扣1分。
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35
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按規(guī)定在用藥械必須全口徑通過省藥械采購平臺(tái)進(jìn)行采購,禁止一切形式的非平臺(tái)采購。
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發(fā)現(xiàn)平臺(tái)外采購行為扣50-70分。
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36
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藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的采購和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。
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違規(guī)一例扣8分 。
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其他
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37
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積極配合監(jiān)督、管理，及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料，無正當(dāng)理由拒絕在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)記錄表上簽字確認(rèn)。
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違規(guī)一次扣3分。
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38
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其他違反《協(xié)議》條款沒有納入本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的。
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每違規(guī)一例視情節(jié)和性質(zhì)，按不低于1分的分值扣除。
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附件2
醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管評(píng)分表
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考核內(nèi)容
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序號(hào)
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監(jiān)管內(nèi)容
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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備注
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經(jīng)營
范圍
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1
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在經(jīng)營場(chǎng)所及庫房內(nèi)存放化妝品及日用品、衛(wèi)生紙類等生活用品的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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2
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使用醫(yī)保個(gè)人賬戶消費(fèi)保健品、化妝品及日用品、衛(wèi)生紙類等生活用品的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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3
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替非定點(diǎn)零售藥店、非定點(diǎn)診所刷卡銷售藥品和物品的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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4
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刷卡銷售“健”字號(hào)物品的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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購藥
管理
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5
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收集、滯留、存放社會(huì)保障卡（或有效醫(yī)保憑證）的。
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每發(fā)現(xiàn)一張扣6分。
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6
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不主動(dòng)為刷卡購藥者出具購藥收據(jù)。
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違規(guī)一例扣3分。
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7
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收據(jù)上應(yīng)注明所售藥品的具體名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、金額。
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違規(guī)一例扣3分。
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8
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出具虛假處方或購藥憑證的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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9
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對(duì)所售藥品明碼標(biāo)價(jià)，使用價(jià)簽標(biāo)明價(jià)格，標(biāo)價(jià)與售價(jià)一致。
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違規(guī)一例扣2分。
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10
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銷售藥品嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）要求進(jìn)行存儲(chǔ)、質(zhì)檢，確保藥品質(zhì)量。
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查實(shí)一例質(zhì)量問題，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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11
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對(duì)一次性刷卡購藥金額1000元以上的或當(dāng)日同一張卡購藥金額累計(jì)達(dá)到2000元以上的，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)登記基本信息。
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違規(guī)一例扣3分。
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12
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傳輸?shù)男畔?shù)據(jù)不真實(shí)，開甲藥、拿乙藥或同藥名調(diào)換廠家的。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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13
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計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)符合要求，每日費(fèi)用在當(dāng)日內(nèi)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并及時(shí)傳送。
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1月內(nèi)不聯(lián)網(wǎng)扣1分，不足2月扣2分，以此類推。6月內(nèi)不聯(lián)網(wǎng)即終止協(xié)議，未達(dá)到要求一例扣1分。
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14
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按規(guī)定報(bào)送藥品和耗材等盤存數(shù)據(jù)。
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未執(zhí)行的扣2分。
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其他
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15
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藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的采購和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。
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違規(guī)一例扣8分。
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16
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具有特殊疾病門診刷卡資格或?qū)儆趩涡兄Ц端幤贰拔宥ā惫芾淼乃幍隇殚T診特殊疾病病人提供真實(shí)有效的刷卡服務(wù)，嚴(yán)格按照處方管理辦法銷售藥品，不得以各種理由拒絕為患者提供治療藥品，并建立購藥實(shí)名制檔案。
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違規(guī)一例扣3分。
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17
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藥品、耗材（含現(xiàn)金銷售的）購銷存應(yīng)按規(guī)定進(jìn)入云Mis系統(tǒng)管理。
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未執(zhí)行的，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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18
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按批次、時(shí)間順序裝訂并保管好藥品進(jìn)、出庫單據(jù)，接受醫(yī)保部門對(duì)藥品價(jià)格的核查。
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未執(zhí)行的扣3分。
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19
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積極配合監(jiān)督、管理，及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料，無正當(dāng)理由拒絕在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)記錄表上簽字確認(rèn)。
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違規(guī)一次扣3分。
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20
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營業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)在崗。
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違規(guī)一例扣1分。
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21
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其他違反《協(xié)議》條款沒有納入本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的。
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每違規(guī)一例，視情節(jié)和性質(zhì)，按不低于1分的分值扣除。
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附件3
醫(yī)療保障定點(diǎn)診所監(jiān)管評(píng)分表
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考核內(nèi)容
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序號(hào)
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監(jiān)管內(nèi)容
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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備注
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基礎(chǔ)
管理
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1
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依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度和技術(shù)規(guī)程；建立健全門診日志、理療執(zhí)行單、輸液記錄單。
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違規(guī)一例扣1分。
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2
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為門診就診病員建立門診病歷。
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違規(guī)一例扣1分。
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3
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主動(dòng)履行告知義務(wù)，為參保人員提供費(fèi)用查詢業(yè)務(wù)，確保藥、物、賬相符。
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違規(guī)一例扣2分。
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4
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實(shí)行明白消費(fèi)制，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用糾紛時(shí)，負(fù)舉證責(zé)任。
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違規(guī)一次扣5分。
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5
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定點(diǎn)診所對(duì)一次性刷卡購藥金額1000元以上的或當(dāng)日同一張卡購藥金額累計(jì)達(dá)到2000元以上的，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)登記基本信息。
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違規(guī)一例扣3分。
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6
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按照醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄管理進(jìn)行結(jié)算。
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違規(guī)一例扣5分。
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7
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刷卡銷售“健”字號(hào)物品。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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8
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所使用處方藥品全部開具處方，并按處方管理辦法進(jìn)行管理。
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違規(guī)一例扣1分。
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診療
服務(wù)
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9
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存放病員社會(huì)保障卡（或有效醫(yī)保憑證）的。
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發(fā)現(xiàn)一張扣6分。
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10
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收費(fèi)記賬與實(shí)際診療一致。
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違規(guī)一例扣5分。
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11
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診療項(xiàng)目和藥品對(duì)碼準(zhǔn)確。
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違規(guī)一項(xiàng)扣2分。
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12
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替非定點(diǎn)診所、藥店刷卡銷售藥品和物品。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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13
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使用診療項(xiàng)目及藥品“記貴用賤”“開多用少”“篡改種類”等。
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違規(guī)一例扣5分。
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14
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只計(jì)費(fèi)而無檢查治療或者重復(fù)計(jì)費(fèi)。
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違規(guī)一例扣5分。
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15
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及時(shí)清退已記賬但未實(shí)施的項(xiàng)目費(fèi)用或剩余的藥品費(fèi)用。
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違規(guī)一例扣3分。
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診療
服務(wù)
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16
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藥品使用合理，治療同一疾病主要藥品不超過5種。
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違規(guī)一例扣1分。
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17
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在醫(yī)保病員身上為醫(yī)保病員家庭成員以外的人員“搭車”檢查、治療、開藥。
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違規(guī)一例扣5分。
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信息
管理
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18
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傳輸?shù)男畔?shù)據(jù)真實(shí)，開甲藥、拿乙藥或同藥名調(diào)換廠家。
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查實(shí)一次，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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19
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計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)符合要求，每日費(fèi)用在當(dāng)日內(nèi)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并及時(shí)傳送。
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1月內(nèi)不聯(lián)網(wǎng)扣1分，不足2月扣2分，以此類推。6月內(nèi)不聯(lián)網(wǎng)即終止協(xié)議，未達(dá)到要求一例扣1分。
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其他
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20
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票據(jù)管理符合規(guī)定，無虛開發(fā)票的現(xiàn)象。
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票據(jù)管理不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣3分；出具虛假發(fā)票的，視情節(jié)輕重在50-70分的范圍內(nèi)扣除。
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21
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藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的采購和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。
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違規(guī)一例扣8分。
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22
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當(dāng)建立完善的藥品（含醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等，下同）進(jìn)、銷、存管理制度并實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，并與財(cái)務(wù)賬目內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。
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違規(guī)一例扣8分。
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23
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按規(guī)定報(bào)送藥品和耗材等盤存數(shù)據(jù)。
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未執(zhí)行的扣2分。
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積極配合監(jiān)督、管理，及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料，無正當(dāng)理由不得拒絕在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)記錄表上簽字確認(rèn)。
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違規(guī)一次扣3分。
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其他違反《協(xié)議》條款沒有納入本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的。
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每違反一次例，視情節(jié)和性質(zhì)嚴(yán)重程度，按不低于1分的分值扣除。
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