市各區(qū)（縣）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局:
??? 為貫徹落實(shí)自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財(cái)政廳、自治區(qū)衛(wèi)生健康委、自治區(qū)藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)的《自治區(qū)完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》(新醫(yī)保〔2019〕110號(hào))?和《關(guān)于做好自治區(qū)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(新醫(yī)保函〔2019〕212號(hào)) 文件精神，為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善“兩病”患者門診用藥保障有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
??? 一、保障對(duì)象
??? 符合下列全部條件的患者，享受本通知確定的“兩病”門診保障待遇：
??? （一）我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
??? （二）經(jīng)具備能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療。
??? （三）未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
??? 達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者，按相關(guān)政策享受門診特殊慢性病保障待遇，不重復(fù)享受本通知規(guī)定的門診待遇。
??? 二、用藥范圍
??? “兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。
??? 三、保障水平
??? （一）起付線?！皟刹 遍T診報(bào)銷不設(shè)起付線。
??? （二）報(bào)銷比例?！皟刹 眳⒈；颊咴诙?jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例為70%。
??? （三）支付限額。統(tǒng)籌年度內(nèi)高血壓支付限額為：300元，糖尿病支付限額為：400元，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的，支付限額合并計(jì)算。
??? 四、支付標(biāo)準(zhǔn)
??? 本通知所指支付標(biāo)準(zhǔn)，僅適用于城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥，參保人員在門診使用“兩病”用藥后，醫(yī)?；鹨浴稙豸斈君R市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）作為結(jié)算基準(zhǔn)，按政策按比例報(bào)銷，其他規(guī)格按照現(xiàn)行藥品差比價(jià)規(guī)則進(jìn)行規(guī)格差比調(diào)整。我市將依據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局公布的支付標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付“兩病”門診藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)。價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸶鶕?jù)支付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例支付，其余部分由患者負(fù)擔(dān)。價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金和患者根據(jù)實(shí)際價(jià)格按規(guī)定比例支付。
??? 五、醫(yī)療服務(wù)管理
??? （一）確診機(jī)構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)公立醫(yī)院負(fù)責(zé)“兩病”確診，高血壓病根據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2017)》等技術(shù)規(guī)范進(jìn)行確診，糖尿病根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2018)》等技術(shù)規(guī)范進(jìn)行確診。衛(wèi)健部門已經(jīng)建立健康檔案的“兩病”患者直接納入保障范圍。確診為“兩病”的患者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案管理。
??? （二）處方管理?！皟刹 被颊咴谶x擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，醫(yī)師可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)門診處方用量，藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥。
??? （三）保障藥品供應(yīng)。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
??? 六、工作要求
??? （一）確保政策待遇落實(shí)。各單位要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，認(rèn)真做好與現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”門診特殊慢性病和普通門診待遇的銜接，避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。鼓勵(lì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)并建立“兩病”管理檔案。
??? （二）加強(qiáng)部門協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，密切跟蹤工作進(jìn)展，確保群眾享受待遇。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)健部門要做好"兩病“患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善"兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用；市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
??? （三）強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。開展醫(yī)保智能監(jiān)控，推動(dòng)監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前事中事后并重。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、信
??? 用管理等機(jī)制，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)“兩病”認(rèn)定、重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇等違規(guī)行為的監(jiān)督檢查，減少醫(yī)?；稹芭苊暗温?構(gòu)建稽核檢查的長(zhǎng)效機(jī)制。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合監(jiān)管、聯(lián)合調(diào)查、聯(lián)合辦案的機(jī)制，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，持續(xù)打造不敢騙、不能騙的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。
??? 本通知自發(fā)文之日起實(shí)施。