??? 為保證整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，2016年12月16日，州人民政府印發(fā)了《西雙版納州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，《暫行辦法》于2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月30日。近年來，黨和國家為加快構建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，先后出臺了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》等一系列政策法規(guī)，進一步規(guī)范和統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險的制度框架和待遇標準。我局牽頭草擬了《西雙版納州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（征求意見稿），現向社會各界人士意見建議。

??? 聯系人及聯系方式：李建忠??2128807

??? 郵??箱：bnybzx@163.com

西雙版納傣族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

（征求意見稿）

第一章??總則

??? 第一條??為貫徹落實《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國家醫(yī)保局?財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?，實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）和《云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021版）》（云醫(yī)?！?021〕110號）等規(guī)定，結合我州實際，制定本辦法。

??? 第二條??本辦法適用于本州行政區(qū)域內除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經商和務工的外來人員家庭中未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的成員，以及國家和省、州規(guī)定的其他人員。

??? 第三條??居民醫(yī)保實行州級統(tǒng)籌、分級管理。堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協調發(fā)展，全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針；堅持基本醫(yī)療保險籌資水平與經濟社會發(fā)展相適應原則；堅持權利和義務對等，個人繳費和政府補助相結合的原則；堅持保障適度、以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

??? 第四條??各級醫(yī)療保障部門負責居民醫(yī)保的組織、實施和管理工作。各級醫(yī)療保險經辦機構負責居民醫(yī)保參保、待遇支付等具體業(yè)務經辦服務和管理工作。

??? 州委編辦、州發(fā)改委、州教育體育局、州公安局、州民政局、州財政局、州人社局、州衛(wèi)生健康委、州退役軍人事務局、州審計局、州市場監(jiān)管局、州鄉(xiāng)村振興局、州稅務局、州殘聯等部門按照各自的工作職責，協同配合做好居民醫(yī)保的相關工作。

??? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農場社區(qū)管委會、村（社區(qū)）委會按照各自工作職責負責本行政區(qū)域內居民醫(yī)保的有關工作。

第二章??參保管理

??? 第五條??居民醫(yī)保實行全面參保登記，參保登記由醫(yī)療保險經辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、農場社區(qū)管委會、村委會（社區(qū)）和學校（幼兒園）負責。

??? 第六條??居民醫(yī)保采取單位（村、組、社區(qū)、學校、幼兒園等）、家庭、個人等多種方式參保。家庭成員均為城鄉(xiāng)居民的以家庭方式全員參保。

??? 參加居民醫(yī)保應當提供有效的身份證件。

??? 第七條??居民醫(yī)保實行年度繳費制度，每年的7月1日至12月底為下一年的集中參保繳費期。未在集中辦理期參保的，可在次年2月底前一次性補繳，自繳費次月起享受相關醫(yī)療保險待遇，3月1日起停止辦理年度參保繳費（首次參保人員除外）。

??? 第八條??新生兒父母中一方戶籍地或者基本醫(yī)療保險參保地在我州且符合國家生育政策規(guī)定的，新生兒出生當年可以隨父母在戶籍地或參保地辦理居民醫(yī)保參保登記，由監(jiān)護人憑新生兒本人真實姓名和身份證明（戶口證明或出生醫(yī)學證明），按照相關規(guī)定辦理。符合上述條件的新生兒90天內辦理參保登記，且父母雙方都已在我州參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，新生兒出生當年可以免繳保費；新生兒出生90天內未辦理參保登記，或新生兒父母有一方未在我州參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，新生兒出生當年需按照當年個人繳費標準繳納保費，但不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費期限制。參保登記后，自出生之日起，當年所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。

第三章??基金籌集和管理

??? 第九條??居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，全州執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

??? 年度籌資標準根據國家和省的有關規(guī)定及我州經濟社會發(fā)展水平確定，并隨著經濟發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金運行情況進行動態(tài)調整。

??? 第十條??居民醫(yī)保政府補助資金州、縣市配套比例為1︰9。各級政府應當將居民醫(yī)保配套資金納入年度財政預算，并足額撥付到位。

??? 第十一條??參加居民醫(yī)保的人員應當按照規(guī)定標準繳納基本醫(yī)療保險費，可以通過現金、刷卡、銀行代扣、網上繳費等多種方式和途徑繳納。

??? 參保人員保險費按年度一次性繳納后，已進入醫(yī)療保險待遇享受期間的，不予退費。

??? 第十二條??具有本州戶籍并符合規(guī)定條件的下列城鄉(xiāng)居民，由相關部門按照規(guī)定給予全額或差額資助參保：

??? （一）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城鄉(xiāng)低保對象，農村重點優(yōu)撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人和未成年人，縣、市邊境一線以行政村為單位的農村居民，按有關政策給予資助。

??? （二）農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻、計劃生育特殊家庭的父母，個人繳納參保費用由衛(wèi)生健康部門按有關政策給予資助。

??? （三）國家和省、州、縣市規(guī)定的其他特殊困難人員，按照有關規(guī)定由相關部門給予資助。

??? 民政、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、鄉(xiāng)村振興、殘聯等部門應當于每年的7月1日前提供資助對象花名冊，全額資助人員不需要繳費，差額資助人員承擔補助后差額部分。資助范圍小、資助人員少的可以采取由個人先行全額繳納居民醫(yī)保費后，再由相關部門按照規(guī)定給予全額或差額資助。

??? 第十三條??居民醫(yī)保執(zhí)行社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。財政部門應當會同醫(yī)療保障部門制定居民醫(yī)?；鹭攧展芾磙k法，規(guī)范基金財務管理，加強基金監(jiān)督，確?；鸢踩暾捅Ｖ翟鲋怠?

??? 居民醫(yī)?；鸺{入社會保險基金專戶管理，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

??? 第十四條??各級醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，定期向社會公布居民醫(yī)?；鹗罩Ш歪t(yī)療保險待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。

??? 各級醫(yī)療保障、財政、審計、紀委監(jiān)委等部門依法對居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾硎褂们闆r進行監(jiān)督。

??? 第十五條??各級醫(yī)療保險經辦機構應當建立和完善居民醫(yī)?；疬\行風險預警機制，防范基金運行風險。

第四章??醫(yī)療待遇

??? 第十六條??居民醫(yī)保基金支付范圍和標準按照國家和省規(guī)定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行。

??? 第十七條??在一個自然年度內，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用、特殊疾病門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為?6萬元。

??? 第十八條??城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

??? （一）參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合政策范圍內的住院醫(yī)療費用，一級醫(yī)療機構起付標準為200元，支付比例90%；二級醫(yī)療機構起付標準為500元，支付比例80%；三級醫(yī)療機構起付標準為800元，支付比例60%；省級和省外醫(yī)療機構起付標準1200元，支付比例60%。

??? （二）居民醫(yī)保住院待遇與分級診療掛鉤：下級醫(yī)療機構轉上級醫(yī)療機構的住院起付標準應補差，上級醫(yī)療機構轉下級醫(yī)療機構的不再計算住院起付標準；符合分級診療轉診轉院的參保人員，醫(yī)療費用支付比例按上述規(guī)定執(zhí)行，不符合分級診療規(guī)定的，住院支付比例降低10%。

??? （三）對城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城鄉(xiāng)低保對象，城鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人和未成年人，實行縣域內先診療后付費的辦法，門診統(tǒng)籌中一般診療費由基本醫(yī)療保險基金全額支付；在一級醫(yī)療機構住院不設起付線，合規(guī)醫(yī)療費用全額納入報銷。符合分級診療、按照轉診轉院規(guī)范在二級及以上醫(yī)療機構住院的起付標準降低200元，報銷比例提高5%。

??? （四）符合政策規(guī)定的尿毒癥和重性精神病患者，其醫(yī)療待遇標準按有關規(guī)定執(zhí)行。國家和省原有關政策規(guī)定的29種重大疾病的門診和住院醫(yī)療待遇繼續(xù)執(zhí)行。

??? 第十九條??城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

??? （一）普通門急診醫(yī)療費。參保人員在實施藥品、耗材零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構普通門診（含門急診）就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；在縣級（二級）及以上定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為25%。

??? 普通門診醫(yī)藥費用一個自然年度內，門診醫(yī)藥費用最高支付限額為500元。

??? （二）慢性病門診醫(yī)療費。參保人員在一級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生政策范圍內的慢性病門診醫(yī)療費，在規(guī)定限額內由統(tǒng)籌基金支付60%，支付限額不納入年度最高支付限額累計。

??? （三）特殊疾病門診醫(yī)療費。參保人員在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生政策范圍內的特殊疾病門診醫(yī)療費，一個自然年度內實行只計一次起付標準1200元，支付比例為70%。門診特殊疾病的醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算年度最高支付限額。

??? 慢性腎功能衰竭、重性精神病不設起付標準，支付比例為90%。

??? （四）居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病具體管理辦法由州醫(yī)療保障局另行制定。

??? 第二十條??參保人員符合國家生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌區(qū)內縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構實行單病種包干支付，順產費用支付標準：縣、鄉(xiāng)1800元；剖宮產費用支付標準：縣級2700元、鄉(xiāng)級2100元。住院分娩單病種包干支付實行定點醫(yī)療機構“結余留用、超支不補”，個人不承擔費用。定點醫(yī)療機構應按單病種上傳醫(yī)療費用，不得變相分解將費用轉嫁給個人承擔。

??? 參保人員符合國家生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，州級及以上定點醫(yī)療機構實行單病種限額支付：順產限額支付2400元；剖宮產限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費用達不到限額標準的，醫(yī)?；鸢磳嶋H費用支付；超出限額標準的，醫(yī)?；鸢聪揞~支付，超出限額部分由個人負擔。

??? 因難產、危急孕產婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包干支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院分娩的，不再實行單病種包干支付，按照本辦法第十八條第一項規(guī)定執(zhí)行。

??? 第二十一條??除國家和省另有規(guī)定外，以下情形基本醫(yī)療保險基金不予支付：

??? （一）到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（急診搶救除外）；

??? （二）應當從工傷保險基金中支付的；

??? （三）應當由第三人負擔的；

??? （四）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

??? （五）在境外就醫(yī)的；

??? （六）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

??? （七）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

??? 遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

第五章??費用結算

??? 第二十二條??居民醫(yī)保實行持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結算。參保人員在實現聯網結算定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應承擔部分，由個人與醫(yī)療機構結算；統(tǒng)籌基金應承擔部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

??? 第二十三條??參保人員在尚未實現聯網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，在憑定點醫(yī)療機構出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票和全部費用清單（特殊病、慢性病門診提供處方、發(fā)票）等資料原件，到參保地醫(yī)療保險經辦機構報銷，受理時限截止為次年3月31日，逾期不再受理。

??? 第二十四條??統(tǒng)籌區(qū)外開通異地結算網絡的定點醫(yī)療機構按照異地就醫(yī)的有關規(guī)定結算。實行就醫(yī)地目錄管理，參保地待遇政策報銷。

??? 第二十五條??醫(yī)療保障部門要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，在實現總量控制的前提下，逐步推行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、按疾病分組付費等復合式付費方式，建立獎懲并重的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

??? 第二十六條??居民醫(yī)保費用審核結算管理辦法，由州醫(yī)療保障局會同財政部門另行制定。

第六章??定點醫(yī)藥機構管理

??? 第二十七條??居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實行定點服務協議管理。州、縣（市）醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)藥機構設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥服務的資源配置。

??? 第二十九條??醫(yī)療保障行政部門負責根據國家、省有關醫(yī)藥機構定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督。醫(yī)療保障經辦機構負責確定定點醫(yī)藥機構，并與定點醫(yī)藥機構簽訂年度醫(yī)療保障服務協議，提供經辦服務，開展醫(yī)療保障服務協議管理、考核等。

??? 第二十九條??定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務。

第七章??信息系統(tǒng)建設

???? 第三十條??居民醫(yī)保依托“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_，實行信息化管理，構建一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立以省級平臺為中心，州、縣市醫(yī)療保障經辦機構網絡互通、信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及其所屬村委會（社區(qū)）服務平臺、醫(yī)療服務機構和金融機構的網絡服務體系，實現參保網上繳費、待遇聯網支付、異地就醫(yī)直接結算、網絡實時監(jiān)控等功能。

第八章??組織保障

???? 第三十一條??州人民政府加強對居民醫(yī)保工作的領導，建立居民醫(yī)保工作責任制，將居民醫(yī)保參保繳費納入縣市人民政府目標責任考核范圍。

???? 第三十二條??州、縣市人民政府應根據實際工作需要，切實理順管理體制，整合經辦資源，將醫(yī)療保障經辦服務工作延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）委會，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）委會居民醫(yī)保經辦機構的相關工作職責。應當保障醫(yī)療保障經辦和信息系統(tǒng)建設及運行維護經費，并列入同級財政預算。

第九章??法律責任

??? 第三十三條??醫(yī)療保障行政部門、經辦機構及其工作人員，定點醫(yī)藥機構及其工作人員，個人違反相關醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律、法規(guī)的，依法予以處理。

第十章??附則

??? 第三十四條??突發(fā)重大傳染病疫情或群體性不明原因疾病時，啟動重大疫情綜合醫(yī)療保障應急預案。

??? 第三十五條??居民醫(yī)保的籌資和待遇水平根據國家、省規(guī)定的籌資和待遇政策，結合我州經濟社會發(fā)展和醫(yī)療保險基金運行情況適時進行調整。由州醫(yī)療保障部門會同財政部門提出調整意見，報州人民政府同意后執(zhí)行。

??? 第三十六條??建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，具體辦法另行制定。

??? 第三十七條??本辦法自2022年1月1日起施行?！段麟p版納州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（西政發(fā)〔2016〕64號）同時廢止。