各省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：
??? 為規(guī)范省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，確保待遇落實(shí)到位，根據(jù)省醫(yī)保局等5部門《關(guān)于建立省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定通知如下：
??? 一、享受待遇的形式
??? 根據(jù)失能參保人員護(hù)理需求,分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式:
??? 醫(yī)療專護(hù)，指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)，為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療專護(hù)的服務(wù)內(nèi)容，參照?qǐng)?zhí)行職工醫(yī)保的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
??? 醫(yī)養(yǎng)院護(hù)，指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)，為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
??? 居家護(hù)理，指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期指派醫(yī)療或照護(hù)人員，為符合家護(hù)準(zhǔn)入條件的參保人員定期提供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)等基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
??? 二、享受待遇的條件
??? （一）申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)待遇的,《日常生活能力評(píng)定量表》（附件1，以下簡(jiǎn)稱《評(píng)定量表》）評(píng)定分?jǐn)?shù)≤50分，需要長(zhǎng)期住院治療，且應(yīng)符合以下條件之一:
??? 1.患終末期惡性腫瘤的（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；
??? 2.因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
??? 3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳?、全身癱瘓或截癱，且雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級(jí)，生活完全不能自理需要住院醫(yī)療護(hù)理的；
??? 4、經(jīng)評(píng)估審核，確需納入的。
?? （二）申請(qǐng)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)及居家護(hù)理的，《評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)≤55分，且應(yīng)符合以下條件之一:
??? 1.達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的；
??? 2.需長(zhǎng)期保留鼻飼管、尿管的；
??? 3.患骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性疾病的；
??? 4.患有嚴(yán)重不可逆性疾病導(dǎo)致失能或半失能，需要長(zhǎng)期護(hù)理的；
??? 5.經(jīng)評(píng)估審核，確需納入的。
??? 三、待遇申辦流程
??? （一）參保人員需辦理醫(yī)療專護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)、居家護(hù)理的，攜帶住院病歷復(fù)印件或者有效診斷證明、社會(huì)保障卡或身份證，向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫《省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表》（附件2）。
??? （二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，在5個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定安排醫(yī)師和護(hù)士對(duì)申請(qǐng)人的病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，并按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估。符合條件的，通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
??? （三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申請(qǐng)后,于15個(gè)工作日內(nèi)組織醫(yī)療專家安排現(xiàn)場(chǎng)審核，提出審核意見。審核通過日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為1年。
??? （四）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照申辦條件和申辦流程，規(guī)范管理。對(duì)于評(píng)分高于55分或者病情不穩(wěn)定急需診治的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得申報(bào)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)評(píng)定結(jié)論及時(shí)反饋失能參保人員或家屬。對(duì)不符合護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向失能參保人員或家屬做好解釋工作。
??? （五）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或失能參保人員對(duì)審核意見有異議的,可在出具審核意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)書面提出申請(qǐng),由省醫(yī)保中心予以解釋或復(fù)核,逾期不再受理。
??? （六）對(duì)失能參保人員評(píng)估，由省醫(yī)保中心或委托的相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員組織實(shí)施。評(píng)估費(fèi)用按每人次不超過300元標(biāo)準(zhǔn)安排，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金中列支。
??? 四、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
??? （一）參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付。不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。
??? （二）醫(yī)療專護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)實(shí)行“定額包干”的結(jié)算辦法。醫(yī)療專護(hù)每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、?？漆t(yī)院220元，二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)260元。醫(yī)養(yǎng)院護(hù)每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為70元。
??? （三）居家護(hù)理實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)和按小時(shí)付費(fèi)相結(jié)合的結(jié)算辦法，日均支付限額為60元。按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，一天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。
??? （四）定額包干及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由省醫(yī)保中心根據(jù)基金運(yùn)行等情況統(tǒng)籌確定，并簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? 五、其他規(guī)定
??? （一）醫(yī)療專護(hù)的支付范圍為省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及《省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表》（附件3）；醫(yī)養(yǎng)院護(hù)、居家護(hù)理的支付范圍為《省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表》。
??? （二）居家護(hù)理按項(xiàng)目付費(fèi)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)保中心與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定；超出支付范圍、服務(wù)時(shí)間、每小時(shí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或支付限額的費(fèi)用護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付。
??? （三）醫(yī)療專護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)的定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用，不得分解到個(gè)人。
??? （四）參保人員在享受醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不得同時(shí)享受應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇;享受醫(yī)養(yǎng)院護(hù)、居家護(hù)理人員待遇期間,可以繼續(xù)按規(guī)定在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇。
??? （五）按照現(xiàn)行國(guó)家法律法規(guī)已享受相關(guān)護(hù)理待遇，以及應(yīng)由第三方支付的護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金不再支付。
山東省醫(yī)療保障局
2021年12月10日