各市（州）衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，科學(xué)城衛(wèi)生健康委，國(guó)家委在川醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)全省腫瘤診療管理，提高診療規(guī)范化水平，提升診療質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃的通知》要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)將《四川省腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施方案）印發(fā)你們，請(qǐng)一并抓好落實(shí)。
四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室 四川省中醫(yī)藥管理局辦公室
2021年12月15日
四川省腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案
??為切實(shí)落實(shí)《腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃》，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，助力健康四川建設(shè)，特制定本實(shí)施方案。
??一、工作目標(biāo)
通過(guò)3年質(zhì)量提升行動(dòng)，到2024年，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療能力進(jìn)一步提升，腫瘤診療行為進(jìn)一步規(guī)范，腫瘤診療模式進(jìn)一步優(yōu)化，腫瘤診療管理機(jī)制進(jìn)一步健全。
??二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）提升腫瘤診療能力
?? 1.建立腫瘤診療服務(wù)體系。強(qiáng)化腫瘤性疾病分級(jí)診療體系建設(shè)，統(tǒng)籌區(qū)域腫瘤診療資源，明確功能定位，通過(guò)聯(lián)動(dòng)協(xié)作、對(duì)口支援和多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)體系，形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級(jí)診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建具有病種特色優(yōu)勢(shì)的?？坡?lián)盟或罕見(jiàn)腫瘤救治協(xié)助組，力爭(zhēng)培育出一批腫瘤規(guī)范化診療示范點(diǎn)或示范區(qū)。強(qiáng)化醫(yī)療檢查項(xiàng)目的協(xié)作開(kāi)展，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展的項(xiàng)目，鼓勵(lì)通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體、腫瘤協(xié)助組或委托第三方實(shí)施。
?? 2.加強(qiáng)?？迫瞬抨?duì)伍建設(shè)。試點(diǎn)啟動(dòng)腫瘤外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。根據(jù)全省腫瘤醫(yī)師現(xiàn)狀，依托腫瘤診療相關(guān)質(zhì)控中心和規(guī)范化培訓(xùn)基地，組織編寫(xiě)《腫瘤專科醫(yī)師工作手冊(cè)》和《質(zhì)控員操作指南》，實(shí)施腫瘤專科醫(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員輪訓(xùn)計(jì)劃。
?? 3.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，省腫瘤質(zhì)量控制中心要對(duì)全省腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)目錄進(jìn)行梳理，擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療關(guān)鍵技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。以提升肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等重點(diǎn)癌種腫瘤治療前TNM分期評(píng)估率為重點(diǎn)，提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)管理目錄、醫(yī)師權(quán)限授予和有關(guān)管理要求。對(duì)患者實(shí)施限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，充分告知并取得書(shū)面同意。禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊(cè)的藥品、醫(yī)療器械，不得開(kāi)展臨床應(yīng)用。
（二）規(guī)范腫瘤診療行為
?? 1.促進(jìn)合理醫(yī)療檢查。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要嚴(yán)格按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件要求，將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點(diǎn)，充分發(fā)揮專業(yè)隊(duì)伍力量，強(qiáng)化衛(wèi)生執(zhí)法和質(zhì)控工作聯(lián)動(dòng)，建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，充分利用醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)，及時(shí)預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。堅(jiān)持診療必需原則，按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范實(shí)施醫(yī)療檢查，建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評(píng)制度、內(nèi)公示制度和分級(jí)管理制度。規(guī)范委托第三方檢查管理，外送樣本第三方開(kāi)展醫(yī)療檢查的，應(yīng)評(píng)估其資質(zhì)能力并簽訂合作協(xié)議，明確項(xiàng)目、權(quán)責(zé)及相關(guān)流程等，并將知情同意書(shū)、檢查單（醫(yī)囑）、檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)接受檢查、治療，從中謀取不正當(dāng)利益。
?? 2.規(guī)范臨床合理用藥。按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標(biāo)（2021年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕336號(hào)）要求加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，結(jié)合抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)要求，積極應(yīng)用國(guó)家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)平臺(tái)，全面掌握和監(jiān)測(cè)全省抗腫瘤藥物合理使用情況。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中收錄、國(guó)家醫(yī)保談判或集中招標(biāo)采購(gòu)涉及的藥品。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗腫瘤藥物處方分級(jí)授權(quán)和審核、點(diǎn)評(píng)，加大重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理力度，開(kāi)展臨床綜合評(píng)價(jià)，定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，不斷提升抗腫瘤藥物的臨床價(jià)值和供應(yīng)保障能力。嚴(yán)格拓展性用藥與外購(gòu)藥品使用管理，未明確相應(yīng)適應(yīng)證，應(yīng)在有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且尚無(wú)其他更好治療手段等特殊情況下應(yīng)用，經(jīng)過(guò)臨床、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)專家論證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，患者或家屬書(shū)面同意，方可使用。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購(gòu)使用。外購(gòu)藥品（或自購(gòu)藥品）應(yīng)取得患者或家屬書(shū)面同意，并按相關(guān)制度及程序在醫(yī)務(wù)部/藥學(xué)部門(mén)備案，使用情況要記入病歷的病程及醫(yī)囑中。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)藥品從中謀取不正當(dāng)利益。
?? 3.嚴(yán)格臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗(yàn)、臨床研究全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和研究對(duì)象權(quán)益保護(hù)機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開(kāi)展。開(kāi)展臨床試驗(yàn)、臨床研究，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)科學(xué)論證和倫理審查，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。開(kāi)展臨床試驗(yàn)和臨床研究要堅(jiān)持知情同意原則，嚴(yán)禁收取患者費(fèi)用。
（三）優(yōu)化診療服務(wù)模式
?? 1.推行“單病種、多學(xué)科”診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念，建立完善相關(guān)診療制度流程，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重，提高臨床決策水平。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要注重先進(jìn)案例的推廣宣傳，遴選推薦一批全省MDT診療優(yōu)秀單位或病種，以先進(jìn)典型示范推動(dòng)腫瘤MDT診療規(guī)范開(kāi)展。
?? 2.豐富診療服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視腫瘤患者日常診療服務(wù)和心理社會(huì)需求，強(qiáng)化知情同意，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識(shí)培養(yǎng)，提高溝通效果。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì)診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對(duì)性的日常診療服務(wù)。關(guān)注患者心理變化和心理社會(huì)需求，提供心理支持。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭(zhēng)取社會(huì)資源提供幫助。
?? 3.推進(jìn)腫瘤全過(guò)程管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視癌癥防治體系建設(shè)，加快推進(jìn)癌癥防治中心建設(shè)，廣泛開(kāi)展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識(shí)別能力和機(jī)會(huì)性篩查水平，促進(jìn)早診早治。加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)，針對(duì)適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康體檢等推進(jìn)實(shí)施。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，實(shí)事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀、生命觀。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式，加強(qiáng)功能康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識(shí)和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
??三、實(shí)施步驟
（一）籌備啟動(dòng)。2021年12月，印發(fā)實(shí)施方案，指導(dǎo)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照實(shí)施方案要求，結(jié)合本地實(shí)際，明確下一步工作內(nèi)容、職責(zé)分工，細(xì)化、量化、硬化工作目標(biāo)，督促各市（州）衛(wèi)生健康行政部門(mén)加強(qiáng)宣傳動(dòng)員，營(yíng)造良好輿論和工作推動(dòng)氛圍。
（二）推進(jìn)實(shí)施。2023年3月前，組織編寫(xiě)《腫瘤?？漆t(yī)師工作手冊(cè)》和《質(zhì)控員操作指南》，全覆蓋進(jìn)行腫瘤?？漆t(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員培訓(xùn)。2024年11月前，按照實(shí)施方案穩(wěn)步推進(jìn)培育腫瘤規(guī)范化診療示范區(qū)工作，適時(shí)組織監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和交流分享。
（三）總結(jié)評(píng)估。2024年12月前，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行全面總結(jié)，發(fā)掘、樹(shù)立先進(jìn)典型，通過(guò)典型帶動(dòng)、先行先試、因院制宜，推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鞏固此次行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施成果，并以適當(dāng)方式向社會(huì)公布，展示我省腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)成效。
??四、保障措施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，明確責(zé)任分工，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、腫瘤性疾病質(zhì)控中心要及時(shí)跟進(jìn)腫瘤診療質(zhì)量情況，督促各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化落實(shí)腫瘤診療相關(guān)文件要求，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平。藥事質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、診療指南（規(guī)范）和藥品說(shuō)明書(shū)等規(guī)定指導(dǎo)和加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用管理。
（二）健全工作機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，組織專家加大質(zhì)控評(píng)價(jià)工作力度，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗(yàn)等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，建立問(wèn)題整改臺(tái)賬，定期通報(bào)相關(guān)工作情況，并與績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，落實(shí)相關(guān)問(wèn)題的查處整改。
（三）做好總結(jié)宣傳。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立年度總結(jié)報(bào)告制度，注重發(fā)掘和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，按年度及時(shí)報(bào)送工作進(jìn)展。同時(shí)，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，持續(xù)提升全省腫瘤診療質(zhì)量。