?? 為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），加快推進我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設，構(gòu)建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，我局組織起草了《海南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理暫行辦法（征求意見稿）》,現(xiàn)面向社會公開征求意見。公眾可在2021年4月30日前提出有關(guān)意見建議，以書面或郵件形式反饋我局。
?? 地址：?？谑袊d大道海南大廈農(nóng)信樓5樓海南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
?? 電子郵箱:hnjjjgc@163.com
?
海南省醫(yī)療保障局
2021年4月22日
海南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設構(gòu)建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》《國務院辦公廳關(guān)于進一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設長效機制的指導意見》《海南省社會信用條例》《關(guān)于全面推進海南自由貿(mào)易試驗區(qū)社會信用體系建設的實施方案》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合海南省醫(yī)?；鸸芾硎褂脤嶋H情況，制定本辦法。
第二條 海南省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息歸集、評價、發(fā)布、應用、修復等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，按照規(guī)定的方法和程序，運用公共信用信息和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用等級，實施信用監(jiān)管、信用獎懲，以規(guī)范信用主體使用醫(yī)療保障基金行為的管理活動。
第四條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理應當遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開透明、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條 省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作，負責指導、協(xié)調(diào)推進全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設工作，負責制度建設、標準制定和系統(tǒng)開發(fā)等工作，負責組織開展信用評價并根據(jù)信用評價結(jié)果制定和實施獎懲措施。
市縣醫(yī)療保障行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理相關(guān)信息的采集、錄入、審核和異議的受理，負責根據(jù)信用評價結(jié)果實施獎懲措施。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)職責權(quán)限，配合醫(yī)療保障行政部門實施協(xié)議相關(guān)的信息采集、錄入、審核和異議的受理，根據(jù)信用評價結(jié)果實施獎懲措施。
各級醫(yī)療保障部門可委托符合條件的第三方信用服務機構(gòu)開展對信用主體的信用評價工作。
第六條 本辦法所稱信用主體包括：
（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)；
（二）醫(yī)療保障服務人員，包括醫(yī)師、護士（師）、藥師等提供醫(yī)療保障服務并納入醫(yī)療保障部門數(shù)據(jù)庫管理的工作人員；
（三）醫(yī)療保障參保人；
（四）其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)和個人。
信用主體應當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議約定，加強自律管理，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為，履行社會責任。
信用主體應當按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障行政部門及其委托的機構(gòu)提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
第七條 省級醫(yī)療保障行政部門負責建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理智慧平臺，以數(shù)據(jù)標準化和應用線上化原則，為圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用，并對接海南省公共信用信息平臺，實現(xiàn)信用信息的共享互聯(lián)。
第八條 鼓勵各信用主體成立行業(yè)協(xié)會，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理和教育制度，組織簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和宣傳活動，培育信用文化。
?
第二章 信用信息歸集
第九條 各級醫(yī)療保障行政部門要針對信用主體建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用檔案。信用檔案內(nèi)容應包含信用主體的基礎信息、良好信息、失信信息、評價信息以及應納入信用檔案的其他信息。
第十條 信用主體的基礎信息主要包括：
（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)基礎信息主要包括下列內(nèi)容：
1.法人和非法人組織名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、類型、成立日期、地址、經(jīng)營范圍及法定代表人、負責人、醫(yī)保信用管理人員姓名、職務及身份證號碼等信息；
2.行政許可、行政確認以及法定要求備案內(nèi)容等信息；
3.主營業(yè)務、經(jīng)營情況、資質(zhì)情況、配套設施情況、人員情況等信息；
4.定點協(xié)議情況信息；
5.其他基礎信息。
（二）醫(yī)療保障服務人員基礎信息主要包括下列內(nèi)容：
1.醫(yī)療保障服務醫(yī)師基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、定點醫(yī)師編號、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號、醫(yī)師資格證書編號、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)級別、執(zhí)業(yè)范圍等信息。
2.醫(yī)療保障服務護士（師）基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、定點護士（師）編號、護士（師）執(zhí)業(yè)資格證書編號等信息。
3.醫(yī)療保障服務藥師基礎信息包括姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、定點藥師編號、藥師資格證書編號、執(zhí)業(yè)類別、資格證書類別、執(zhí)業(yè)范圍、藥師注冊證編號、注冊時間、有效期等信息。
4.其他醫(yī)療保障服務人員的基礎信息。
（三）醫(yī)療保障參保人基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、社會保障卡號碼、戶籍地址、實際居住地址、工作單位及其他基礎信息等內(nèi)容。
（四）其他信用主體應當記入信用檔案的基礎信息。
第十一條 信用主體的良好信息主要包括：
（一）信用主體獲得的各級人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；
（二）信用主體主動舉報涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門查實的；
（三）信用主體作出的信用承諾；
（四）應當記入信用檔案的其他良好信息。
第十二條 信用主體的失信信息主要包括：
（一）信用主體違反有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定的相關(guān)信息；
（二）信用主體違反醫(yī)保服務協(xié)議的相關(guān)信息；
（三）信用主體違反誠信承諾的相關(guān)信息；
（四）應當記入信用檔案的其他失信信息。
第十三條 信用主體的評價信息主要包括醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)委托授權(quán)參與評價工作的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或第三方信用服務機構(gòu)對信用開展信用評價工作后產(chǎn)生的評價結(jié)果，包括信用等級、信用評分、各級指標評分等相關(guān)信息。
第十四條 信用信息通過信用主體申報，各級醫(yī)療保障部門采集，行業(yè)協(xié)會、相關(guān)部門、社會公眾提供等途徑進行采集，并分類、記錄、儲存。
其中，基礎信息、良好信息和信用承諾相關(guān)信息主要由信用主體自主申報，行政處理相關(guān)信息和公共信用信息主要由醫(yī)療保障行政部門采集，協(xié)議履約相關(guān)信息由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)采集。
信用信息提供方對所提供信息的真實性和完整性負責，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
?
第三章 信用評價
第十五條 省級醫(yī)療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用評價指標標準、信用評價方式、信用等級定義等內(nèi)容。
省級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)醫(yī)療保障基金監(jiān)管實際情況，適時對各類信用主體的信用評價辦法進行調(diào)整更新。
第十六條 信用評價應遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
第十七條 對定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價采用信用分值綜合評分制，按照《海南省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價實施細則》（附件1）記分并實行加減分，按年度評定信用等級并實行動態(tài)管理。記分周期從每年的1月1日起至12月31日止，共12個月，記分周期屆滿，次年重新記分。原記分記錄作為歷史數(shù)據(jù)保存在信用檔案中備查。
第十八條 對醫(yī)保服務人員信用評價實行信用分值扣分制，并根據(jù)失信扣分情況進行動態(tài)管理。
醫(yī)保服務醫(yī)師信用評價按照《海南省醫(yī)療保障服務醫(yī)師信用評價實施細則》（附件2）執(zhí)行。
其他醫(yī)保服務人員信用評價按照后續(xù)出臺的信用評價辦法執(zhí)行。
第十九條 對參保人信用評價按照《海南省醫(yī)療保障參保人信用評價實施細則》（附件3）實行信用分值扣分制，并根據(jù)失信扣分情況進行動態(tài)管理。
第二十條 根據(jù)信用評價結(jié)果，將信用主體劃分為A級（信用優(yōu)秀）、B級（信用良好）、C級（信用關(guān)注）、D級（信用異常）四個等級。
第二十一條 信用評價分為定期評價與動態(tài)跟蹤。定期評價周期為一年，信用評價結(jié)果自公布之日起一年內(nèi)有效；信用評價有效期內(nèi)將根據(jù)信用主體的信用信息，動態(tài)跟蹤及時調(diào)整信用等級。
第二十二條 評價工作應嚴格按照各類信用評價主體的信用評價辦法執(zhí)行；應以線上線下相結(jié)合，逐步向線上化、自動化轉(zhuǎn)變的方式開展；應通過醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理智慧平臺自動生成評價結(jié)果并進行信息歸檔。
?
第四章 信用信息公開
第二十三條 信用信息通過公示、授權(quán)查詢、政務共享等方式公開。
第二十四條 信用信息以公開為基本原則，法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。
依法應當公開的信用信息，通過海南省公共信用信息平臺或醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站向社會公開，并可按照信用信息查詢的有關(guān)規(guī)定進行查詢。
依法不能公開的信用信息，信用主體可通過醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理智慧平臺查詢自身信用信息。經(jīng)信用主體授權(quán)同意并約定用途后，可向第三方提供。
第二十五條 省級醫(yī)療保障行政部門于每年3月1日前，在門戶網(wǎng)站上對上一年度直接參與醫(yī)保基金使用的信用主體的信用評價結(jié)果進行公示，公示期為5個工作日。
公示期內(nèi)，信用主體對公示的信用評價結(jié)果有異議的，可通過線上或線下途徑向醫(yī)療保障行政部門提出異議申訴（附件4）。
醫(yī)療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料后，在10個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復核，并反饋復核意見（附件5）。
公示無異議或異議申訴處理結(jié)束后，省級醫(yī)療保障行政部門在5個工作日內(nèi)將評價結(jié)果通過門戶網(wǎng)站對外發(fā)布，并在10個工作日內(nèi)推送至海南省公共信用信息平臺。
?
第五章 信用信息應用
第二十六條 建立以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，根據(jù)信用評價結(jié)果，實施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結(jié)果，對于信用優(yōu)秀的主體，降低抽查比例、檢查頻次；對于信用良好的主體，抽查比例、檢查頻次保持不變；對于信用關(guān)注的主體，提高抽查比例、檢查頻次；對于信用異常的主體，進行全覆蓋檢查。
第二十七條 對于信用等級為信用優(yōu)秀的信用主體，可以給予以下激勵措施：
（一）在省級醫(yī)療保障行政部門門戶網(wǎng)站進行公示宣傳；
（二）對機構(gòu)類信用主體，在監(jiān)督檢查、結(jié)算撥付、預算管理等方面給予激勵措施；
（三）對個人類信用主體，提供信用醫(yī)療、信用貸款、容缺辦理等措施；
（四）將守信信息推送至海南省公共信用信息平臺；符合聯(lián)合激勵標準的，報省社會信用體系建設聯(lián)席會議辦公室，會同有關(guān)部門進行聯(lián)合激勵；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
第二十八條 對信用等級為信用關(guān)注的信用主體，可以給予以下懲戒措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）將信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次,在結(jié)算撥付、預算管理等方面給予懲戒措施；
（三）個人類信用主體中的醫(yī)保服務人員暫停其醫(yī)保服務資格，參保人改變醫(yī)保結(jié)算方式等方面給予懲戒；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
第二十九條 對信用等級為信用異常的信用主體，可給予以下懲戒措施：
（一）在省級醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息，有效期為1年；
（二）簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的，解除協(xié)議，被解除協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)3年內(nèi)不得再申請醫(yī)保定點；
（三）將失信信息推送至海南省公共信用信息平臺；通報行業(yè)主管部門及紀檢監(jiān)察、組織人事等部門，實施信用記錄與考核、職務職稱晉升掛鉤；
（四）禁止機構(gòu)類信用主體法定代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人或個人在有效期內(nèi)從事涉及醫(yī)療保障基金的相關(guān)活動；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
第三十條 醫(yī)療保障行政部門應積極參與社會信用體系建設，依靠海南省社會信用體系建設聯(lián)席會議加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第六章 信用修復
第三十一條 信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十二條 失信的信用主體在失信信息公示期限內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)定對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫(yī)療保障行政部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
失信主體可通過線上線下的途徑，向做出失信認定的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復申請并提交以下材料：
（一）信用修復申請表（附件6）和信用修復承諾書；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料；
（三）信用報告、信用培訓記錄等材料。
第三十三條 作出失信認定的醫(yī)療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請后 10 個工作日內(nèi)反饋處理意見，情況復雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為 5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件7）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件8），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。按照法律法規(guī)不適用信用修復的，不予以信用修復。
第七章 法律責任
第三十四條 醫(yī)療保障部門、受委托進行醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理或信用評價的機構(gòu)及其工作人員，應當依法履職，確保信用管理工作合法有序開展。對徇私舞弊、玩忽職守，不完整及時或以不正當手段歸集信用信息，虛構(gòu)、篡改或者違規(guī)刪除信用信息，違規(guī)披露或者泄露信用信息，不嚴格落實信用獎懲規(guī)定的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
?
第八章 附則
第三十五條 本辦法由海南省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十六條 本辦法自2021年7月1日起施行，有效期2年。